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一般情况:患者李xx,男,82岁,因腰痛伴左下肢放射痛10余年,加重5天就诊。
既往有“高血压病、血吸虫肝硬化、颈椎病、腰椎病、肾结石、慢性胃炎”,否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史,无“冠心病”、“糖尿病”等慢性病病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、食物及其他物品过敏史。预防接种史具体不详。
体格检查:T 36.6℃ P 67次/分 R 20次/分 BP 187/104mmHg,自动**容,精神差,全身皮肤无黄疸,无出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律67次/分,律齐,腹平软,无压痛及反跳痛,肝及双肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音4-5次/分。脊柱生理曲度存在,腰椎生理曲度变直,未见明显侧弯畸形,双侧腰肌紧张,腰椎活动度为前曲60度,后仰5度,左侧屈10度,右侧屈5度。L3棘突压痛、叩击痛明显。左侧L3棘旁压痛明显伴向下肢放射。直腿抬高试验阳性。
主要结果如下:腰椎CT片示:腰椎退行性改变;L3/4椎体膨出;L4/5椎椎间盘膨出并后突出。彩超:血吸虫肝硬化;胆囊壁毛糙;双肾多发结石;双肾囊肿。心电图:窦性心律 T波改变。
初步诊断:1.腰椎间盘突出症 2.高血压病3级 高危组 3.冠心病 4.颈椎病 6.血吸虫病肝 7.慢性胃炎 8.肾结石
主要药物治疗:党参10克茯苓10g甘草10g熟地10g赤芍10g当归10g川芎10g独活50g寄生30g杜仲15g防风10g秦艽10g桂枝10g细辛10g蜈蚣2条元胡30g
鸡血藤30g木瓜20g川牛膝10g
五患者服药5剂,腰痛伴左下肢放射痛明显好转,腰部及下肢轻松,继续服药5剂,症状完全消失,并从事一般劳动,分享各位同道。
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