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[病例讨论] 双相情感障碍病例

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发表于 2021-2-16 15:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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姓名:XXX
性别:男 年龄:18 民族:汉族婚姻:未婚 可靠程度:可靠
主诉:情绪差,焦虑,烦躁半年,加重2周。
现病史:患者于20204月无明显原因逐渐起病,主要表现为:话少,闷闷不乐,高兴不起了,焦虑烦躁,哭泣、心理难受,不愿主动和别人接触。记忆力减退,记不住事情,学习 能力下降,感觉活着很迷茫很累,有不想活的想法。夜间睡眠差、全身乏力,食欲减退。因 低热,怀疑自己患新冠肺炎,反复要求检查治疗。曾在洛阳市精神卫生中心,交大一附院、 西京医院等医院门诊治疗,均诊断“抑郁症七服药不详。20209月中旬来西安上大学后,患者时常感到烦躁,情绪不稳,有时痛苦,感到灵魂不能支配躯体,但仍积极竞选团支部书 记,参加国旗护卫队训练。不愿与父母、老师、同学沟通,认为下铺的同学向老师告自己的 状,说自己坏话,与同学敌对。2周前患者突然情绪激动,全身发抖,砸墙、喊叫、哭泣, 之后又用刀割伤左小臂皮肤。1周前来我院门诊就诊,服用“碳酸锂缓释片”“舍曲林”\" 硫平”“氣硝西泮”等药物治疗,病情未见明显改善。父母来学校后,患者拒绝去医院看病, 在学校藏起来,多次与患者沟通后无效,今日家属强制送入我院,要求住院治疗,门诊以“抑 郁状态”收住院。近期睡眠差,进食尚可,大小便正常,生活能自理,有消极厌世观念,有 自伤、**行为,无冲动伤人行为。
既往史,56岁时因腿疼曾诊断为“滑膜炎”,治疗后痊愈。否认癫痫、高热、昏迷脑炎脑外伤史,否认传染病史,否认药物,食物过敏史,预防接种史不详。
既往史:患者近期无北京、湖北、辽宁、新疆及青岛旅居史,未接触新冠疑似及确诊病人, 2020915日来西安上学。独生子,母孕期体健,足月剖宫产,幼年生长发育正常。6 岁入学,成绩良好。2020年考入西安外国语学院,**语专业,现为大一学生。未婚、 未育。病前性格一般,好参加学校活动。不吸烟,不饮酒。否认**、**等精神活性物质接触史。
家族虫家庭成员:父亲、母亲,父母均体健。小姨有类似精神病史,具体不详。外公近7 8年有精神异常史。
体格检查
一般情况:T:36.5°C P:78 / R:20 / 血压:108/67mmhg 身高 172:cm 体重:85kg 发育:正常 营养:中等病容:忧愁意识:清楚查体:合作
皮肤:皮下结节: 血管:   色素沉着:  毛发七分布均匀
结膜:无充血水肿   巩膜:无黄染外耳道分泌:  乳突部压痛:
阻塞:无       鼻窦压痛:  齿:无缺齿牙龈:无红肿;无出血;无分泌物淇他
舌:溃疡:   舌色:淡红      舌苔:正常  咽:扁桃体:无红肿  咽后壁:正常   其他:
颈部:软 运动:灵活甲状腺:未触及肿大气管:居中颈静脉:未见颈静脉怒张
视诊呼吸运动:稳定,双侧对称   心尖运动:无抬举性心尖搏动
触诊 *语颤正常,对称。无胸膜摩擦感心奉心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感叩诊肺部清音  
听诊:双肺呼吸音清,未闻及明显干、湿性啰音及胸膜摩擦音 心音强度P2>A2 心律:律齐
心律:78/
腹诊3视诊:平坦,未见肠型及蜻动波  :未扪及
叩诊:鼓音      听诊:肠鸣音正常  运动:正常神经系统査
左正常
左正常    视野(粗测)*:正常
三四六动眼、滑车、三叉神经:
瞳孔       直径(mm)      形状       直接光反应    间接光反应    调节反应
    4     圆形       灵敏       灵敏       正常
    4     圆形       灵敏       灵敏       正常
皱眉:对称 露齿:正常,口角无偏斜 鼓腮:正常,口角无漏气   口哨:
面肌抽搐:左无右无
:正常
Weber氏试验*:阴性
吞咽良好
咽反射*正常
十一副神经:耸肩:左有力右有力;转颈:向左正常    向右正常;
十二舌下神经,伸舌:伸舌居中;舌肌纤动:
二、运动
运动:正常姿势和步态:正常步态自主运动:正常肌力(0-V)上肢:V级右V级下肢: V级右V级肌张力:正常肌萎缩:无不自主运动:无共济运动:指鼻试验:居中Romberg 氏征*:未査跟膝胫试验*:未査
三、       感觉
浅感觉:正常   深感觉(震动位置觉)*:正常  精细觉*:正常
.   反射运动
深反射            浅反射            病理反射          
肱二头肌       +        肱三头肌+
Babinski 氏征       阴性
足跟反射       阴性
Oppenheim 氏征   阴性
膝腱反射反射  +
Kernig氏征:阴性;Brudzinski氏征*:阴性
五:植物神经系统:皮肤营养:肤色红润毛发:正常褥疮或营养性溃疡:无大小便机能:正常
**括约肌•:正常
六:精神检查
一般表现M意识清楚,定向力完整,年貌相当,仪容整齐,接触被动,由家属陪护自动进入 诊室,检查合作,生活能自理,自言自语。
认知活动,L感知觉:患者诉常能听到有声音对自己讲话、议论自己,说自己自言自语是与 那些人交谈。2.思维障碍:语量少,问话少答,回答简单,思维贫乏, 反应迟钝。无自知力。3.定向力完整,知道自己在医院,知道自己和家 人姓名和关系。4.记忆力:无明显减退。5.智能正常。
情感活动:表情协调,诉一段时间情绪差,自觉痛苦,有消极厌世观念。目前烦躁焦虑,情绪不稳,易激动。
意志行为活动:意志减退,精神运动偏抑制,有时违拗、拒绝进食。
自知力,无自知力不愿住院。
辅助检查:今日我院门诊检查,血细胞分析+五分类报告正常;
心电图报告:心律71/分,窦性心律,心电轴不偏,正常心电图。
CT报告:双肺CT平扫未见明显活动性病灶。
检查新 型冠状病毒(2019nCoV) IgM抗体,阴性:新型冠状病毒(2019nCoV) IgG抗体,阴性。
摘要:患者XXX,男,年龄18岁,以“情绪差,焦虑,烦躁半年,加重2周。”之主诉收住入院。患者于20204月无明显原因逐渐起病,主要表现为:话少,闷闷不乐,高兴不起了,焦虑烦躁,哭泣、心理难受,不愿主动和别人接触。记忆力减退,学习能力下降,感 觉活着很迷茫很累,有不想活的想法。夜间睡眠差、全身乏力,食欲减退。因低热,怀疑自 己患新冠肺炎,反复要求检查治疗。曾在多家医院门诊治疗,均诊断“抑郁症气服药不详。202。年9月中旬来西安上大学后,患者时常感到烦躁,情绪不稳,有时痛苦,感到灵魂不 能支配躯体,但仍积极竞选团支部书记,参加国旗护卫队训练。认为下铺的同学向老师告自 己的状,说自己坏话,与同学敌对。突然情绪激动,全身发抖,砸墙、喊叫、哭泣,之后又用刀割伤左小臂皮肤。1周前来我院门诊就诊,服用“碳酸锂缓释片\"“舍曲林” “喳硫平” “**”等药物治疗,病情未见明显改善。体格检查未见明显异常。精神检查:意识清 楚,接触尚可,检查合作,生活能自理,焦虑,烦躁。否认幻觉、错觉及感知综合障碍。语 量较多,对答切题,诉有时感觉反应差,近期感觉良好,要参加学校竞选,要参加国旗护卫 队训练。认为同学故意说自己坏话,破坏自己竞选。记忆力减退。表情协调,诉一段时间情 绪差,自觉痛苦,有消极厌世观念。目前烦躁焦虑,情绪不稳,易激动。意志活动增多,精神运动偏兴奋,有自伤冲动行为。无自知力,不愿住院。辅助检查:血细胞分析+五分类、 心电图、胸部CT报告,均未见异常。检查新型冠状病毒IgM抗体、IgG抗体,均阴性。新 型冠状病毒核酸定性检测阴性。
诊断依据:1 .病程半年,加重2周。2目前主要临床表现为情感障碍,情绪不稳,有时情感低 落,自觉痛苦,有时自我感觉良好。目前意志活动增多,精神运动偏兴奋。3.无自知力,社 会功能受损,无**常生活、工作。4.无精神活性物质使用史,可排除精神活性物质所致精 神障碍。
鉴别诊断,L本患者无脑器质性疾病或损害的迹象或历史,亦无躯体疾病的依据,体格检查 和神经系统检查未见明显异常,临床表现也不具有脑器质性疾病和躯体疾病所致精神障碍 的特点,故可与脑器质疾病或躯体疾病所致的精神障碍相鉴别。2.患者主要表现为情感障碍, 有情备;氐落,消极厌世,目前患者自我感觉良好,意志活动增多,与抑郁障碍相鉴别。
初步诊断:双相情感障碍,目前为混合性发作       2020-11-08
入院诊断:双相情感障碍,目前为混合性发作       2020-11-08
修正诊断:
1.    双相情感障碍,目前为混合性发作
2.    髙同型半胱氨酸血症
3.    高泌乳素血症2020-11-10
4.    窦性心动过缓2020-11-11
首次病程记录
患者XXX,男,年龄18岁,以\"情绪差,焦虑,烦躁半年,加重2周。”之主诉收住入院。 病历特点,患者于20204月无明显原因逐渐起病,主要表现为:话少,闷闷不乐,高兴 不起了,焦虑烦躁,哭泣、心理难受,不愿主动和别人接触。记忆力减退,记不住事情,学习能力下降,感觉活着很迷茫很累,有不想活的想法。夜间睡眠差、全身乏力,食欲减退。因低热,怀疑自己患新冠肺炎,反复要求检查治疗。曾在洛阳市精神卫生中心,交大一附院、 西京医院等医院门诊治疗,均诊断“抑郁症”,服药不详。20209月中旬来西安上大学后,患者时常感到烦躁,情绪不稳,有时痛苦,感到灵魂不能支配躯体,但仍积极竞选团支部书 记,参加国旗护卫队训练。不愿与父母、老师、同学沟通,认为下铺的同学向老师告自己的 状,说自己坏话,与同学敌对。2周前患者突然情绪激动,全身发抖,砸墙、喊叫、哭泣, 之后又用刀割伤左小臂皮肤。1周前来我院门诊就诊,服用“碳酸锂缓释片\"“舍曲林”“喳 硫平”“**”等药物治疗,病情未见明显改善。父母来学校后,患者拒绝去医院看病,在学校藏起来,多次与患者沟通后无效,今日家属强制送入我院,要求住院治疗,门诊以“抑 郁状态\'‘收住院。近期睡眠差,进食尚可,大小便正常,生活能自理,有消极厌世观念,有自伤、**行为,无冲动伤人行为。56岁时因腿疼曾诊断为“滑膜炎”,治疗后痊愈。否认癲痫、高热、昏迷脑炎及脑外伤史,否认传染病史,否认药物,食物过敏史,预防接种史 不详。患者近期无北京、湖北、辽宁、新疆及青岛旅居史,未接触新冠疑似及确诊病人,2020 915日来西安上学。独生子,母孕期体健,足月剖宫产,幼年生长发育正常。6岁入 学,成绩良好。2020年考入西安外国语学院,**语专业,现为大一学生。未婚、未育。病前性格一般,好参加学校活动。不吸烟,不饮酒。否认**、**等精神活性物质接触 史。家庭成员:父亲、母亲,父母均体健。小姨有类似精神病史,具体不详。外公近78 年有精神异常史。査体:T:36.5C P:78/R:20/ 血压:107mmhg体重:85kg。发 育正常,营养中等,意识清楚,査体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。外耳道无分泌物,乳突无压痛,鼻腔无分泌物, 两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发紺,口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常, 咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰,未闻及干、 湿性啰音,无胸膜摩擦音。心尖搏动未见异常,心浊音界未见异常,心律78/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹柔软,无压痛、反跳痛,腹 部无包块。肝脾未触及,Murphy氏征阴性,肾区无叩击痛,无移动性浊音。肠鸣音未见异 常。脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射、膝、跟腱反射未见异常,双侧Babinski征阴性。精神检查:意识清楚,定向力完整,接触尚 可,检查合作,生活能自理,焦虑,烦躁。否认幻觉、错觉及感知综合障碍。语量较多,对答切题,诉有时感觉反应差,近期感觉良好,感到自己能力强,要参加学校竞选,要参加国 旗护卫队训练。认为同学故意说自己坏话,破坏自己竞选。记忆力减退。表情协调,诉一段 时间情绪差,自觉痛苦,有消极厌世观念。目前烦躁焦虑,情绪不稳,易激动。意志活动增 多,精神运动偏兴奋,有自伤冲动行为。无自知力,不愿住院。
门诊检查结果:今日我院门诊检查,血细胞分析+五分类报告正常;心电图报告:心律71 /分,窦性心律,心电轴不偏,正常心电图。CT报告:双肺CT平扫未见明显活动性病灶。 检查新型冠状病毒(2019nCoV) IgM抗体,阴性;新型冠状病毒(2019nCoV) IgG抗体,阴性。
初步诊断:双相情感障碍,目前为混合性发作
诊断依据:1 .病程半年,加重2周。2.目前主要临床表现为情感障碍,情绪不稳,有时情感低落,自觉痛苦,有时自我感觉良好。目前意志活动增多,精神运动偏兴奋。3.无自知力,社 会功能受损,无**常生活、工作。4.无精神活性物质使用史,可排除精神活性物质所致精 神障碍。
鉴别诊断:1 .本患者无脑器质性疾病或损害的迹象或历史,亦无躯体疾病的依据,体格检查 和神经系统检查未见明显异常,临床表现也不具有脑器质性疾病和躯体疾病所致精神障碍 的特点,故可与脑器质疾病或躯体疾病所致的精神障碍相鉴别。2.患者主要表现为情感障碍, 有情感低落,消极厌世,目前患者自我感觉良好,意志活动增多,与抑郁障碍相鉴别。
诊疗计划:1 .符合双相情感障碍临床路径入径标准,经监护人同意,按照临床路径确定的诊 疗流程实施诊疗。给予精神病护理I级,精神科监护,普食。2.安排患者行电针、头皮针、 普通**治疗,每周5次,通过**臉穴加以脉冲电的治疗,疏通经络,调节人体的气血循 环,达到平衡人体平衡的目的。安排低频脉冲治疗及电子生物反馈疗法等物理治疗,改善睡 眠,稳定情绪,促进脑功能恢复。安排松弛治疗,督促患者参与运动,提高生理机能,改善 睡眠及情绪,促进社会功能恢复;安排暗示、催眠治疗、催眠感受性测试,以评估患者接受 催眠治疗水平,改善注意力,改善负性情绪,整合内在资源;给予作业疗法,改善患者动手 能力,提高生活技能;安排多次心理治疗,建立有效治疗关系,促进对疾病的认识,提高依 从性,纠正歪曲认知,促进恢复。3.用药:继续给予舍曲林胶囊,每日50mg,改善不良情 绪;继续给予喳硫平片O.lg, 一日两次,稳定情绪;给予丙戊酸钠缓释片,每日0.50g, 定情绪。给予劳拉西泮片每晚2mg,改善睡眠,缓解焦虑。4•给予检查:血细胞分析+五分 类,尿液分析,粪便常规,肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、心肌六项,血清催乳素,甲功九项,十二及以上通道心电图检查,颅脑CT平扫,脑电生理,心脏.、腹部、双肾、及颈 部彩超等,以了解躯体情况,排除躯体疾病,评估用药安全。给予检查梅毒螺旋体特异抗体测定,乙肝六项,人免疫缺陷病毒抗体测定,丙型肝炎抗体测定以排除传染性疾病。给予检 查:艾森克人格测定,90项症状清单,神经心理测验,眼动检测以了解患者个性基础,评 估症状,协助诊断。
其他:L评**风险因素评估量表为9分,评攻击风险因素评估量表为II级,患者风险评估 等级为1级,存在自伤**风险,根据精神卫生法非自愿住院条款,进行住院治疗。2.已将 患者病情、初步诊断、治疗方案、住院时间、治疗费用告知患者监护人,同时告知治疗中可能出现的肝肾功能损害、心电图异常、猝死、噎食窒息、自伤**、伤人、毁物、外跑等风 险,冲动行为出现医院可能釆用的约束保护措施,告知患者及监护人的权利和义务,就患者 病情、躯体情况、药物副作用等问题与监护人讨论,告知可选择的药物和治疗,以及电休克 治疗的风险,患者监护人表示充分理解,同意选择目前治疗方案,并己签署住院须知,非自 愿住院知情同意书,非自愿住院治疗知情同意书,约束隔离知情同意书、患者安全意外告知 书等医疗文书。同时向患者及家属阐述我院康复治疗项目、意义,安排康复治疗,使患者尽 快融入集体生活。给予控烟教育。3,评日常生活能力评定量表为17分疳在功能下降;评社 会功能缺陷筛选量表为10分,存在社会功能缺陷。评汉密尔顿焦虑量表为26分,存在明显 焦虑;评汉密尔顿抑郁量表为15分,抑郁不明显;评躁狂状态评定量表为25分,存在躁狂 症状。给予支持性心理治疗,以建立治疗关系,有效。

 楼主| 发表于 2021-2-19 16:30 | 显示全部楼层
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