病例讨论：失眠伴心情烦躁易怒

安***0

病例来源：爱爱医感谢签约作者@大医静诚    供稿

【一般资料】
女性,26岁,

【主诉】
失眠伴心情烦躁易怒3个月。

【现病史】
患者自诉本次发病缘于3个月前与家人争吵后、情志不畅，从而出现失眠，入睡困难，平均每日睡眠3-4小时，严重时彻夜不眠，平时伴有急躁易怒，伴有头晕、头胀痛，伴口干、口苦，伴胸胁胀痛，无意识及肢体活动障碍，在当地诊所给予帮助睡眠药物治疗（具体名称及用量不详），失眠症状无好转，今为求进一步诊治故来我院。现症见：失眠，急躁易怒，头晕，头痛，口干，口苦，舌红，苔薄黄，脉弦数。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大小便正常。

【既往史】
既往体健；否认\"高血压、冠心病、糖尿病\"病史；否认\"肝炎、结核\"等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。

【个人史】
生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，无烟、酒等特殊不良嗜好，无性病接触史。

【查体】
T:36.5℃,P:73次/分,R:19次/分,BP:100/70/mmhg。神志清，精神差，呼吸平稳，自动**，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口角不偏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律73次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，双侧Babinski征（-）。

【辅助检查】
血常规示：CRP10.50mg/L、WBC4.4510~9/L、Neu#2.6010~9/L、RBC4.3610~12/L、HGB121.00g/L、PLT171.0010~9/L。肝肾功示：TP58.90g/L↓、ALB41.60g/L、GLO17.30g/L↓、ALT12.50U/L、AST10.80U/L↓、Urea4.34mmol/L、GLU5.08mmol/L。

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讨论：
1、如何诊断？
2、如何治疗？

S****1

柴胡汤+龙骨牡蛎

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c****3

肝气郁结后引起的肝火旺盛
龙胆泻肝丸 或者丹栀逍遥丸+龙骨牡蛎+合欢皮

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T****6

看过了，也是有必要去看的

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l****9

丹栀逍遥丸、柴胡疏肝散，具体要见舌、脉四诊而加减

徐*叶

诊断:肝郁化火
治疗:疏肝解郁

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p****8

女性问诊不问月经，没有舌苔面部照片，会给诊断带来不少困难。肝胆郁火，用小柴胡汤调理即可，苦寒药就不要用了，自从抗生素滥用之后，我就没见到肝胆湿热之人，况且人家胃口差，加点养胃的药，补血药

J****8

这位患者由于情志不畅导致的肝郁气滞，心火上炎。治以疏肝解郁，宁心安神。方用丹栀逍遥丸柏子滋心丸加减。

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m****0

患者因情志致病，肝主情志，首先应定位于肝，胸胁胀痛，说明气机不畅，进而急躁易怒，气机郁而化火，上攻则头晕头痛，口干口苦，扰心神则失眠不寐，休息不好就耗精气神，所以精神差，肝有问题，必定碍脾，所以饮食就差。舌红苔薄黄脉弦数，都是化火之迹象。总的来看，挺像肝阳上亢所致，但有阴血虚才能阳亢，该患者并无阴血虚之象，所以应该只是肝气郁滞，进而化火。治疗应疏肝解郁，郁解火自灭，火灭神自安。方药我觉得柴胡疏肝加减比丹栀逍遥更合适些，丹栀逍遥虽然也是疏肝解郁泻火，但针对的主要还是虚证，阴血虚为基础才致郁化火之证。柴胡疏肝针对气机郁滞致病，更合适一些。


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m****0

这个病例应该是个理想病例吧？在现实中想遇到个这么单纯的病例，可不容易，如果遇到了，只要是个有些基础的人，治疗应该就是三指拿田螺了。

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