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[病例讨论] 病例挑战:外伤致右踝关节疼痛,如何诊断与治疗?

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发表于 2020-8-18 19:59 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例来源:爱爱医感谢签约作者@mljmaldini   供稿


【一般资料】
女性,47岁

【主诉】
外伤致右踝关节疼痛伴活动受限1天

【现病史】
患者1天前不慎跌倒致伤右下肢,即感右踝部疼痛剧烈,活动受限,不能站立行走,远端肢体感觉活动及肌力均正常,病程中无昏迷史,无头晕头痛,无恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后来我院就诊行右踝关节三维CT示:右外踝骨折,予支具临时外固定,为求进一步诊治,门诊以“右踝关节骨折”收治入院。患者近来神清精神可,无咳嗽咳痰等呼吸道症状,饮食睡眠尚可,二便正常,近期体重未见明显异常。

【既往史】
平素健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病等其他慢性病史,既往剖宫产手术史,否认其他手术、其他外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

【查体】
T:36.6℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:132/69/mmhg。一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主**,轮椅推入病房,检查合作。皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。头颈部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。


眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。胸部:胸廓正常,胸骨无压痛,**正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。

心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律72次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。腹部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。**直肠:未查。生殖器:未查。脊柱四肢:见专科情况。

神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。专科情况脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,右踝关节肿胀明显,局部压痛明显,未触及明显骨擦音和骨擦感,远端肢体感觉、活动、肌力正常,足背动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。

【辅助检查】
右踝关节三维CT示:右外踝骨折。


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讨论:
1、如何诊断?
2、如何治疗?



发表于 2020-8-19 00:14 | 显示全部楼层
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