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[病例讨论] 病例挑战:孕7月余,左侧外阴肿痛,诊断应是?

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发表于 2020-8-13 16:07 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例来源:爱爱医感谢签约作者@彩色的风   供稿



【一般资料】
女性,33岁岁,农民

【主诉】
孕7月余,左侧外阴肿痛18天。

【现病史】
患者平素月经规则,末次月经2019-12-25,孕早期无异常患病史及有毒物质接触史。孕期11+周在我院查胎儿NT约1.0mm。孕26+3周在本院立卡,B超检查提示胎儿大小与孕月相符,考虑单脐动脉可能。孕妇未行中孕期唐筛,遂建议行胎儿无创DNA检查或产前诊断,孕妇及家人拒绝。拒行OGTT试验,孕中期无头晕眼花,无阴道流血流液,无双下肢水肿。于06月29日出现左侧外阴肿痛,偶有脓稠液体流出,未就医,未予处理,因肿痛未能自行消退,于07月06日到我院就诊,考虑左侧前庭大腺脓肿,建议住院,患者拒绝而返家。今日(7月17日)感觉左侧外阴轻微疼痛,伴异物感,要求住院治疗,拟“1、左侧前庭大腺脓肿2、孕7产2孕29+2周”收入院。入院时情况:腹隆起如孕月,左侧外阴肿痛,带下量多,色白,无外阴瘙痒,无外阴流液、流脓,无阴道流血,纳寐可,二便调。

【既往史】
既往史:否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病史”。否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史,无重大外伤史,无输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。个人史:出生生长于原籍,未到过流行病区,居住环境可,无不良嗜好。月经及婚育史:月经初潮13岁,平素月经规律,3/30天,末次月经2019年12月25日,经量中、色暗红,有血块,无痛经史。已婚,G6P2,2005年07月顺产1子,2014年04月顺产1女,人流4次,配偶及子女均体健。家族史:否认有家族遗传病及传染病史。

【查体】
T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:104/76/mmhg。一般情况:发育正常,营养正常,孕妇体型,神志清醒,精神可,自动体位,查体合作。皮肤粘膜:皮肤粘膜、巩膜无黄染,无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝掌,皮肤弹性好。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官:头颅外形无畸形,无外伤及瘢痕,头发色泽正常,眼球活动正常,睑结膜无水肿及充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔直径等大,对光反射灵敏。耳廓无畸形,鼻翼无扇动,通气畅,鼻中隔无弯曲,嗅觉无异常,口角无歪斜,口唇无紫绀,伸舌居中,口腔无疱疹,牙龈无肿胀、出血及溢脓。双扁桃体无肿大,咽部无充血。颈部:柔软无强直,两侧对称,无颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。胸部:胸廓:外形无畸形,两侧对称,双侧乳房对称。肋间隙正常,无扁平胸、鸡胸及漏斗胸,无局部隆起或凹陷,无静脉曲张,运动正常,局部无压痛。肺脏:呼吸运动两侧一致,呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等,语颤一致,无胸膜摩擦感。



叩诊双肺呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心脏:心尖搏动范围正常,心前区无抬举样搏动,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无扩大,HR80次/分,未闻及早搏,心音尚有力,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管:无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。腹部:腹隆如孕月,腹壁未见静脉曲张。无肠型、蠕动波。肝脾触诊未触及。肝颈静脉回流征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音。


外生殖器、肛门、会阴:女性外生殖器,肛门、会阴未见异常。脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛。四肢无畸形,脊柱四肢未见畸形,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,神经系统生理反射存在,病理反射未引出。神经系统:肢体感觉正常,四肢肌力及肌张力正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。病理反射未引出。


专科检查:宫高27cm,腹围103cm,单胎,无宫缩,胎心音140次/分,骨盆外测量各径线正常。外阴发育正常,左侧外阴红肿,前庭大腺处见肿大,可触及肿物大小约2.5cm×2.5cm,有触痛,可触及波动感,未见有溃破口。阴查(使用窥阴器):阴道分泌物量中,色白,质稠,宫颈柱状上皮向外移行,宫颈管未消,质中,居中,宫口未开,子宫增大如孕月。

【辅助检查】
2020年06月28日我院门诊胎儿四维彩超示:宫内妊娠,单胎,胎儿存活,胎儿大小相当于孕25+周;考虑单脐动脉。



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讨论:
1、如何诊断?
2、如何治疗?


发表于 2020-8-14 06:29 | 显示全部楼层
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