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[热门话题] 35岁男反复发热、手脚硬邦邦,家属说吃了药,医生一查发现大问题

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发表于 2020-8-13 15:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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作者:李鸿政
来源:听李医生说

那天华哥值班。

主任给华哥电话,说晚点从外地医院ICU转运一个病人过来,病情危重,要提前做好接应准备。

具体什么病人,华哥问主任。

主任说初步考虑是个脓毒症的病人,但是感染灶在哪里,目前不清楚,所以转上来进一步看看。

脓毒症,是我们急诊、ICU最常见的疾病之一。所谓的脓毒症,就是身体某个器官发生了感染(这个器官就叫感染灶,最初感染发生的地方),这个感染导致了器官功能障碍,就是脓毒症。名字听起来很恐怖,其实多数脓毒症预后还好。

但如果是脓毒性休克,那就不一样了。

这个病人不会已经脓毒性休克了吧,华哥心里嘀咕,但主任似乎还有事情忙,没多说,所以华哥也没多问。反正做好接应准备就行了。于是华哥让护士准备了床位,还有呼吸机。

几小时后,病人到了,35岁男性患者。患者已经插了气管插管、接着呼吸机过来的。看来肺部情况不好,否则不需要呼吸机了。

跟车过来的医生姓陈,他告诉华哥,患者反复发烧了1个星期,拍了胸片有肺炎,痰多,后来抽血查动脉血气提示是个呼吸衰竭,所以插了气管插管上了呼吸机。

好的,我明了了。华哥跟他说,华哥扫了一遍病人的身体,各种生命体征,心中有个数了。让华哥感到意外的是,病人有点淡漠,似乎不大关心周围环境的变化。对我们的谈话也没兴趣。

用过镇静药么,华哥问陈医生。

用过,但是停了2天了。他回答华哥。另外,他的情况还稍微有点复杂。陈医生说。然后递给华哥他的出院小结(当地医院的)。

怎么复杂法了,他这句话勾起了华哥的兴趣。

陈医生指着病人,说他在我们的ICU住了2天,抽血培养是有葡萄球菌,也按照药敏结果用了药了,第二天呼吸氧合明显好转,就给他脱机拔出了气管插管。可是第三天,病人咳痰不好,又出现呼吸衰竭的状况,又重新插了气管插管,接回呼吸机。

命运坎坷的年轻人。

本来我们想着给他调整一下抗生素的,陈医生说,但是家属很紧张,说要转过来,那唯有转过来了,在你们这里搞好一点再回去,也安全些。

好的,我们主任也说了,我们会尽力的。华哥说。

另外还有一个情况,这个病人既往是有精神分裂症的。你们当心点。陈医生临走前跟华哥说了这句话。

哟,这有点少见,说实在话,我们ICU很少有这方面疾病的患者。

送走陈医生后,华哥给主任电话,说病人到了,汇报了病人的基本情况。说病人除了心率快一点、呼吸急促一点,其他的都还好。

主任嗯了一声,说等明天回来再看看。

华哥仔细再看了一下当地医院给的出院小结,这个病人在住院期间,反复发热,最高体温接近40°C,而且肌酸激酶很高,感染指标却不是很高,诊断感染导致的脓毒症,似乎有点问题。

但问题在哪里呢,华哥一时之间也没多想。

因为胸片的确看到有肺炎,只不过这个肺炎看起来似乎不算太严重,不至于导致要上呼吸机的程度啊。

先不说了,先用呼吸机,稳住病人情况再看。华哥跟护士说。

安全第一!于是华哥出去跟家属交代病情。

跟车来的家属只有一个,那是病人的哥哥。真像,两兄弟基本上是一个模板印出来的。

哥哥叫徐文,弟弟叫徐武。

华哥把病人在增城那边的治疗简单描述了一下,然后说了一下治疗计划,还有治疗费用、探视等问题,他都表示理解。积极配合治疗。

我们先按重症肺炎、呼吸衰竭这样治疗,华哥跟他说。

他说对对对,那边也说是这样的问题,但是效果似乎不大好,折腾了一个星期,还是老样子,甚至更差了。看得出他不大喜欢那边的医院。

行吧,我们先经验性用药,观察观察再说。华哥跟他说。

经过简单交谈,华哥得知徐武是未婚的,可能是精神分裂症的原因,虽然药物控制不错,也有工作,但是人家一听有这个疾病,肯定没下文。

可怜的人。

当晚,患者再发高热,最高体温40.2°C,而且痰很多,呼噜噜地响,病人意识情况始终不大好,跟他说话爱理不理,难道这是精神分裂症的表现,华哥嘀咕。

于是华哥打电话问他哥哥,说你弟弟这段时间在家情况怎么样,精神分裂症有没有控制的,平时生活能自理么?

他告诉华哥,他弟弟徐武入院前在家情况是不错的,各方面都挺正常。就是发病那天(1个星期前)才开始变成这样的,而且这几天似乎有加重了,问了医生,医生说可能跟镇静药有关。

华哥哦了一声,没有继续问下去。

挂了电话后,华哥再仔细给他查了一遍身体。发现病人四肢的肌张力很高。这点特征,当地医院没有记录,不知道是他们没发现,还是没记录。

难说。

什么叫肌张力?我们平时的四肢都是可以随意动的,但肌张力高的病人,你是很难摆动他的肢体的,他的肢体是很僵硬的,就好像帕金森患者一样,手脚硬邦邦,这就是肌张力高的表现。

肌张力高,意味着病人可能有神经系统方面的问题。

普通肺炎、重症肺炎我们见得太多了,没见过谁的肌张力会这么高的。

另外,华哥还发现这个病人汗水非常多,刚换了床单,后背又湿透了。发热的病人出汗很容易理解,但是像他这么大汗的,华哥见得少。

华哥可能轻敌了。

病人现在心率很快(140次/分),呼吸急促(35次/分),高热,肌张力高,查了血提示白细胞很高,还有肌酸激酶很高,氧合指数只有150mmHg(正常值400以上)。这些都提示病情是很重的。

所有临床表现都能用重症肺炎来解释,唯一不行的是,为什么患者肌张力会高!

第二天主任来了,查房,大家讨论了病人情况,认为是重症肺炎可能性大,但不排除合并其他神经系统方面的问题。

有待观察。请神经内科会诊。

暂时先用最高档的抗生素打下去,万一控制不好,就糟糕了,所以必须用到最高档的抗生素,亚胺培南西司他汀,力求最快速度控制好感染。

作为管床医生,华哥内心是不平静的。

丁医生也隐隐觉得不妥。不是说治疗方案不对,而是觉得病人不对。我们见惯了重症肺炎,这个病人或许有重症肺炎,但可能还有别的问题。

肯定有,丁医生说。

中午病人徐武再次呼吸急促起来,大汗淋漓,看起来像心衰,有医生说。但是病人既往没有心脏病病史,好端端的怎么会心衰呢。

华哥不相信。

不得已,我们用了镇静药,让他睡过去了,呼吸就稍微平顺一些。但病人依然是汗如雨下。

出汗多,肯定要多补液。问题是,为什么会这么多汗,单纯是因为发热么?

华哥解释不了。

这个病人还有很多东西无法解释。当一个病人的所有症状不能用一个疾病来完全解释时,意味着可能存在问题。

稍有疏忽,可能就会致他于死地了。

华哥把患者哥哥徐文叫过来,跟他说,情况不是太好。目前虽然考虑是肺炎,但说不定还有别的疾病在捣乱。

徐文听华哥这么一说,顿时紧张起来。

我们在准备找相关科室专家过来会诊,大家一起出谋划策。华哥安慰他。另外,华哥让他去交10000押金,刚刚收费处打电话过来催了,说他没交押金。

他点头,表示下午就去交押金。

看他装束和言谈举止,就知道不是大富大贵之人,而是普通的平民老百姓。ICU的费用对他们来说还是很有压力的,即使有医保。所以,能省就省吧,华哥心里想。

他告诉华哥,徐武虽然有工作,但是收入很低,平时的药品花费和就诊费用都是他帮着出的。这次住院花的钱,自然也都是他这个当哥哥的出。

他平时都吃些什么药,华哥问了一句。这个问题华哥应该昨天就问的,但昨晚来的时候匆忙,加上事情多,所以没问仔细。

就吃一个药,利培酮。他说。

抗精神分裂方面的药物吧,华哥问。

是的,他点头。

结束了谈话,华哥回到科室,看着徐武的病历呆呆出神。

丁医生进来,跟华哥探讨着徐武的情况。

我们俩都觉得病人有点古怪。华哥还告诉他,病人长期吃利培酮。

丁医生突发奇想,问华哥,你说这个利培酮会不会导致患者肌张力高呢,有没有可能是药物影响呢。

华哥说不知道,我们没怎么用过这个药,查查说明书吧。

这一查,就不得了了。

药品说明书指出,这类药物都可能导致肌肉强直,类似帕金森病一样。

华哥高兴地吼了一声,丁医生拍着华哥的肩膀,笑着说,中奖了。

华哥拿出电脑,随便搜了一下利培酮的相关文献,搜出了一个疾病:

恶性综合征!

很早就有人提出来了,精神病患者在吃利培酮等等药物时,如果有更改剂量或者其他变动时,可能会诱发恶性综合征,表现为肌肉强直、大汗、心率快、呼吸急促、吞咽肌肉无力、木僵、血白细胞高等等。

卧槽!!

徐武的症状跟这个一模一样!

华哥兴奋地跳了起来,终于搞清楚了!

赶紧电话找他哥哥,华哥问他,你弟弟最近的利培酮怎么吃法。他告诉华哥说,一个多星期前,因为没有买到药,所以停了几天利培酮。之前都是一天吃一片的。

这就对了,这就是停药后导致的恶性综合征,华哥内心在喊。

这就能解释为什么患者会表现的那么冷淡了,原来这就是精神科症状-----木僵。

而且能够解释为什么他总是汗如雨下,而不单纯因为发热导致的。

也能解释为什么心率那么快、呼吸那么促,而不单纯是因为肺炎。

也能解释为什么他的肌肉那么僵硬,为什么肌酸激酶会升高。

通通都能解释。

这就是一元论。一个恶性综合征,能解释患者所有症状。

这才是患者真正的病因。华哥迫不及待请了精神科医生过来会诊,经过详细了解情况后,同意抗精神病药物引起的恶性综合征这个诊断。

这个病不是因为严重感染引起的,所以无需使用那么高档、高强度的抗生素,而应该使用针对恶性综合征方面的药物,比如溴隐亭等等。

其他的就是对症支持治疗了。

重症肺炎的死亡率很高的,而这个恶性综合征,只要能及时发现及时调整精神病方面用药,大多数预后都是良好的。

徐文听到华哥的解释后,终于放心了。

离开接待室时,他跟华哥说,父母去世前,让他一定要好好照顾这苦命的弟弟,如果弟弟有什么三长两短,以后都没面目去见父母。

谢谢你,李医生。他红着眼睛跟华哥说。

患者经过治疗后,1个星期出院了,出院时基本恢复了,但精神还不是很好,精神科医生建议回当地精神病科继续调理。

写于文末:

医学是很复杂的,药物也是很复杂的,一个临床医生可能会很熟悉本专业的知识,但一旦跨专业疾病丢过来,往往都会束手无策。如果明知道是跨专业疾病那还好,找专业对口的人会诊就行了。

问题是,很多时候疾病自己是不会告诉我们,我是精神科的疾病,不是肺炎,赶紧找精神科医生会诊。

那就靠我们临床医生了。

这次是运气好,下次还能这么幸运么?

(转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理)




发表于 2020-8-14 01:25 | 显示全部楼层
赞????一个,学习了。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2020-8-14 09:32 | 显示全部楼层
有收获

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2020-8-17 04:01 | 显示全部楼层
不错,值得学习

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此消息发自Android版诊疗助手
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