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[其他] 病例挑战:摔倒致右肩肿胀、疼痛伴活动障碍,如何诊断?

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发表于 2020-8-10 20:32 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病例来源:爱爱医    感谢签约作者@uczsyh32627235     供稿

【一般资料】
男性,32岁

【主诉】
摔倒致右肩肿胀、疼痛伴活动障碍20小时

【现病史】
患者自诉入院前20小时在下班路上不慎摔倒,右上肢先着地,着地后致右肩肿胀、疼痛伴活动障碍,当时伴有右上肢体麻木,右肘、左膝关节皮肤擦伤,擦伤处无明显出血,伤后无昏迷、恶心、呕吐、无胸闷、胸痛、腹痛,无大汗淋漓,无心悸、胸闷等明显不适。伤后由旁人帮助送来我院急诊科就诊,行右肩部X线检查提示:右肱骨近端骨折,予患肢吊带制动。完善右肩部CT检查后提示:右肱骨近端骨折;右肩关节后脱位。现患者为进一步治疗而来我科,门诊以“右肱骨近端骨折;右肩关节后脱位”收入院。患者伤后神志清,精神状态良好,食欲可、睡眠一般,大小便正常。

【既往史】
5年前有右肘关节骨折内固定手术史,骨折已愈合,关节功能恢复好,否认肝炎、结核等传染病史,否认心脏病等心血管病史,否认输血史、否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

【查体】
T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:129/70/mmhg。一般情况:发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动**,神志清楚,精神状态良好,查体合作。皮肤黏膜:全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝脏、蜘蛛。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官:头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜未见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常,伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。

颈部:颈软无抵抗,气管居中,颈动脉搏动未见异常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,无压痛、震颤、血管杂音。胸部:胸骨无压痛,**正常对称.胸廓:胸廓未见异常,肺脏:呼吸规整,呼吸运动未见异常,肋间隙未见异常,语颤未见异常。叩诊清音,双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心脏:心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处,心界未见异常,心律80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管:无周围血管征。腹部:腹平坦,无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,胆囊未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音。

肠鸣音未见异常,4次/分。**、直肠、外生殖器:**外生殖器外观正常。脊柱、四肢:脊柱正常生理弯曲,各椎体棘突无压、叩痛,四肢详见专科情况。神经系统:生理反射未见异常,双侧病理反射未引出,脑膜**征阴性。专科情况:右肩关节肿胀,前方空虚,肱骨近端压痛,右肩关节活动障碍、弹性固定、不能内外旋;右肘皮肤擦伤,无渗出,右手活动、感觉、血运可;左足皮肤擦伤,无渗出,左足感觉、血运及活动可。余肢体未见明显异常。

【辅助检查】
2020-01-08我院急诊X片:右肱骨近端骨折。我院CT(2020-1-9):右肱骨近端粉碎性骨折,右肩关节后脱位。
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讨论:
1、如何诊断?
2、如何治疗?



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