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心下病---经典论述---认识---病案

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发表于 2020-8-7 20:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

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心下病---经典论述---认识---病案
一,心下病症状
心下病,中西医均无此病病名,本人在三十多年的行医过程中,见到了三四十例这种病,对这种病独特的状类表现,做了初步分析、归纳,总结,暂且称之为心下病
在中医经典《金匮要略》里面,有痰饮,水饮病的记载,与此病颇同,可以看做同类疾病
心下病,有且仅有两个显著的症状:
1,气短,必有之证,气短有轻重之别,轻症气短轻微,重症气短严重,呼吸短浅,需张口抬肩,用力呼吸,严重者只能端坐,不能平卧,平卧则呼吸尤其严重
气短与虚喘不同:心下病气短是呼吸艰难,但是有力还是可以吸满,用力也可以深呼吸,甚至可以吸气到下焦;虚喘也呼吸艰难,但出多吸少,张口抬肩,即使用力也不能吸气到下焦
2,心下闷坠,必有之证,心下即心窝部位,患者自感心窝部位满闷、重坠,
这种感觉也有轻症之别,轻症约略鸡蛋大一片,重症有拳头甚或碗大,满闷且重坠
闷坠与痞坚很类似,均有饱满,郁闷,下坠,坚实之感
心下闷坠感与气短成正比例,心下闷坠感严重,一般来说气短就严重,反之亦然
这种病气短与心下闷坠感,均是自主感觉,胸部无异常感,大多数患者饮食尚可,说明胃无异常,心、肺、胃做现代医学常用的检查方式,大多查不出明确指标,有个别患者因年龄较大,相关检查时查出心、肺、胃略微有异常者,但都不是明显问题。因此病位不在心、肺、胃部,许多患者按照心,肺,胃治疗无效
此病女性明显多于男性,任何年龄段均有,但年龄长者约略多一些
病因:痰饮,饮邪、水湿为患,即水湿之邪波及膈肌
病机:本人对此病的病机解释是:膈肌是主要的呼吸肌,膈肌肌束在前面起自剑突后面,剑突后面恰在心窝略上部位,痰饮水湿之邪聚于此则膈肌受湿,膈肌受湿,则膈肌自主运动受限,膈肌收缩受阻,则吸气困难,膈肌松弛阻碍,则出气短浅,因此呼吸均困难;湿邪聚于此,湿邪性阴重坠,故心窝部位闷坠,湿邪轻则膈肌受影响较小故气短、闷坠感轻浅,湿邪重则闷坠感严重
治疗法则:病痰饮者,当以温药和之
参考方剂:苓桂术甘汤,枳术汤,桂甘姜枣麻辛附子汤,泽泻汤
二,经典论述
《金匮要略·水气病脉证并治》及《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》里面有类似的记载,之所以称为类似,是因为《金匮要略》所论,有些**仅论及气短而无心下症状,有些仅论及心下症状而无气短,但痰饮,水气,饮之为病确实是一致的,故暂且称之为类似,经论中有数条**,择录如下:
《金匮要略•水气病脉证并治》**:
**1:气分,心下坚,大如盘,边如旋盘,桂甘姜枣麻辛附子汤主之。
浅说:“心下”,正是心窝部位;“坚”,“大如盘”,均是寒邪水饮之邪聚集于此,“坚”与“大”说明寒邪水饮盛大之象,这些症状更多的是患者自我感觉,检查查不出明确的指标。**说“气分”,此二字当是点睛字眼,怎么理解“气分”呢?气分,即气化之道,气化之道即经络之道,并非血运之道,因此本人看法是寒邪水饮之邪循着气化之道由表入内,聚集于心下部位,以至于形成“心下坚,大如盘,边如旋盘”的症状,即初始寒邪伤表,在表肤腠之寒邪水津循气化之道内走于里,聚集于心下,形成病势如此
治疗上依然遵循辛甘温散之法,驱邪外出,来于斯,去于斯也,因此**在方后明确说“当汗出如虫行皮中,即愈”,很明确,肤腠开通,寒邪水饮之邪外走,外走则在内之水饮自然蠲除
桂甘姜枣麻辛附子汤,即桂枝汤去白芍与麻黄附子细辛汤的合方,所用药物均是气分药,以汗法治疗水饮病,诚为医圣妙法
此**仅有心下症状,但无气短
**2:心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之
浅说:本条病位在心下,但没有气短症状
本条与上条**对比,心下症状完全同,但本条没有“气分”二字,却多了“水饮所作”四字,由此可以看出,本条之水饮之邪完全来自内生,不是表邪入里,故治疗上采取消之于内之法,故用枳术汤
心下病,心下闷坠感与**所言“心下坚,大如盘”之症状非常类似,可以参考
《金匮要略•痰饮咳嗽脉证并治》**:
**1:水在心,心下坚筑,短气,恶水不能饮
浅说:心,并非心脏,而是心窝部位;筑,心窝部位的筑筑不安貌,即悸动不安,也是一种心窝部位蠢蠢而动的自主感觉;坚,水邪盛满结聚之象;因水而恶水,故不欲饮水
本条非常符合心下病的症状,但“恶水不能饮”仅仅见于胃寒之人,胃气正常的患者饮食尚可
**2:夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已。胸中有留饮,其人短气而咳,四肢历节痛。
浅说:此条虽有“心下有留饮”语,但“其人背寒冷如掌大”,显然症状表现不在心窝部位;“胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已”者,症状也不再心窝部位;又“胸中有留饮,其人短气而咳,四肢历节痛”,很显然本条所述,多与溢饮相类似,虽有短气,但无心窝症状
**3:夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气
浅说:《黄帝内经》曰“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”,现实中但凡正常人暴渴暴饮者,时有发生“暴喘满”的情形;**中提到的是“病人”,即有病在先,什么病人呢?应该是患有水饮病的患者“饮水多”在后,这种情况下“水停心下”形成水饮证,虽有“短气”“悸”症状,但心下没有闷坠感,至于“水停心下”是否具有闷坠感还需探讨,但是 本条与心下病的机理已经非常接近
**4:夫短气有微饮者,当从小便利之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主
浅说:此条“短气有微饮”,很显然,本条之“微饮”并不明确是停留心下,饮邪或弥散于肺,或弥散于三焦,或兼而有之,阻塞气道,均可以引起短气之证,因此治法选用脾胃入手或肾脏入手均可,因此给出两个方剂供选择,此条和心下闷坠关系不明确,仅仅是饮邪所致气短是一致的
**5:膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之,不愈,木防已汤主之
浅说:本条与心下病症状非常类似,尤其是“膈间支饮”语,直奔病位,很明确病位在“膈间”,“心下痞坚”更是和心下病完全符合,“喘满”和气短非常类似,气短之极致也类似于喘满,另“面色黧黑,其脉沉紧”,均符合水饮为患的脉色,**没有直接给出治疗之法,仅仅是误治后的疗法,以本人经验本条正治之法,应当选取苓桂术甘汤或肾气丸为主治方为恰当
**6:心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之
浅说:本条仅仅说明饮在心下,但没有气短和心下症状
**7:支饮不得息者,葶苈大枣泻肺汤主之
浅说:“不得息者”,即有气短、呼吸艰难之意,但无心下症状,因此时条当属于支饮侵淫肺脏,肺脏化气不利之故
**8:卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之
浅说:此条“心下痞,膈间有水”类似于心下病,但无气短,却有“卒呕吐”的水饮伤胃症,以及水饮淩心引起的“悸”和水饮上走清窍引起的“眩”症,显然又不同于心下病
以上粗浅的分析,可以断定心下病,类属于饮邪为病的范畴,更类属于支饮症,应当属于支饮的一种。痰饮,水饮,水湿,饮邪,名称虽多,其本则一,**有“膈间有水”,“膈间支饮”,“心下有支饮”等语,均说明饮邪可以钟聚于膈肌,饮伤膈肌为本,气短与心下闷坠为标。
《金匮要略》词简意奥,义理精深,常常难于把握其要义,用之于临床难以适合当今语境,故以心下病命名似乎更为适合当今语境,且症状明确,辨别简易,符合于临床实用
三,认识此病的经历
20多年前,本人初见此病,患者为一女性,五十岁左右,系本人亲戚。患者唯有两证,一是气短特甚,需用力始可以呼吸,平卧则气短尤甚;其二心窝部位痞满闷坠,心口好似绾结一块,犹如塞了一大坨重物,除此两症状之外,其他均好,心、肺检查没有异常、胃腑检查也无问题,饮食尚好。病初始在医院当心脏病治疗,无效,以后经当地中医治疗效果不大,辗转一年余,中西医用遍,百治无功。一年余后,竟然慢慢自愈,此人至今健在,除了膝部骨刺严重外,其他心、肺、胃至今没有明显异常
当时本人学医尚浅,还不足以认识此病,但此病在内心留下了清晰的印象,不能克之,则牢记之,因此在以后的行医过程中,陆陆续续见到了四十多例此类疾病,大多数为女性,且中年以上妇女居多,此时也有了足够的认识时间去揣摩此病,以后经过对经典的学习揣摩,结合现代医学对形体功能的认识,以及本人实践经验的累积,逐渐对本病有了一点认知,本病当属于水饮为患,水饮之邪浸淫膈肌,引起的膈肌湿痹证,病因在饮,机理为痹,有了如此认识,以后遇到了本病按照水饮治疗,每获良效,在多次的实践之后,始觉这种病的认识弥觉对症,逐渐确认本病确为水饮病,当属于支饮之一种类型
本病致病之饮邪源自何处呢?究竟是外邪内淫,抑或水饮内生呢?本人以为两种情况均存在。《伤寒论》中表邪误治,邪气内淫,可以引起泻心汤诸证,若是水湿伤表,水邪内犯心下,足可以引起支饮证即心下病。现实中人触犯六淫之邪是随机随意的,即使在实际的环境下受邪,人多不知,又外邪内淫,并不是立即起病,发病之日与感受之时相去有间,因此许多患者起病之初,已经不能明确记起所犯外邪之事,更不知所犯何邪,临床此类甚多甚多,因此治疗时医患均对于外邪多有忽视;若水饮内生,多见于脾土不足,制水无权,溢水成邪,水邪漫溢,流于膈间,浸淫膈肌而发病
本病治疗,不管水邪内生还是外邪内淫,均可以参照《金匮要略》治疗水饮之法
从现代医学角度看,气短,心脏病和肺病均可以引起,此病许多患者心、肺检查不出明确的指标;心下闷坠感属自主感觉,西医检查尚难,因此现代医学对此病的治疗仅停留在对症治疗上,疗效往往不佳
四,实际病例
第一例(此例发在爱爱医学论坛中医板块2016年10月21号,此病当时还是以水饮称呼之):2016年10月14号早,惠姓男,70岁,自诉有两证:一、心口有一块,硬如石头,大如巴掌,时有重坠感,用老者原话说就是心口好像压了一块石头,气短不堪,最早去年就出现症状,开始时症状较轻,近几个月始加重;二、无口味,不想吃饭,一点食欲也没有,勉强进食也可,近三个月。患者面部大片白癜风而无法查看面色,仅见上眼睑微肿,边缘处微微发亮,下肢胫骨前及小腿肚子肿胀,按之没指,有近一公分深,不能弹起,自言抬脚困难,浑身不畏冷,吃凉吃热均可,腹不胀满,自感有痰但是咳不出来,腰不困,小腹无异常,自言后气多,但大便量少,小便少,精神经常倦怠,坐下后不自觉犯困打盹,患者身形稍胖,神志清晰,行动自如。诊脉见双手脉近乎微弱,唯独尺部沉小弦象,舌质淡,舌苔薄而少。
老人去年即出现症状,初始症状轻微,去医院检查,检查心、胃、肾、肝、胆、胰、验血,没有查出任何问题,去过好几家医院均是如此,用老者原话说就是啥也检查不出来,又因不影响生活,唯独感觉不舒服而已,虽服药但效果不明显,也就不了了之。今年3月以来开始加重,随即治疗,一直做胃病治疗,内服吗丁啉,西**利等均无效,中药也一直按照脾胃病治疗(具体方药不详),均无寸功,拖延至今。
依据患者脉证,患者体质当属于气、血、脾、肾、阴**亏,属老年虚乏之体,兼有皮水证;又脉微细加之困倦,又好似少阴虚证;心下坚硬,短气,虽气短但心下不筑筑,当不属于心水证,又好似气分证,又有饮邪的症状。
患者年事已高,虚乏之体,又数病和在一起,治疗当有先后主次,治疗当以内为本,中为主,究竟按照气分治疗,还是饮邪治疗,在两难之下,决定先按气分证治疗,同时护顾正气不能偏倾,主方选取经方,取《金匮要略·水气》篇中的方子,**曰:“气分,心下坚,大如盘,边如旋盘,桂甘姜枣麻辛附子汤主之”,此证正是心下坚如磐石,气分证符合**所言,故选此原方为主加减,以养气补中辛甘宣导为治,处方如下:
生黄芪30克,炒白术12克,怀山药12克,桂枝10克,甘草10克,干姜10克,麻黄7克,细辛10克(后下),附片7克,红枣5枚(去核),2付,水煎服。
同时**,取穴:大都,太白,脾俞,然谷,足三里,璇玑。**三十分钟,患者没有感觉,**期间,患者打盹显示困倦意象,起针后,别无不适。
15号中午再来,患者自言气短与困倦依然,心口石硬感消失,心口部位几乎没有异常感觉,但胀满位置下移,移到了以中脘穴为中心的部位,范围稍微扩大,胀满,但按之柔软,整体感觉稍微减轻,上眼睑肿胀变得邹缩,唯独右侧眼帘外侧有黄豆大一片稍胀,其他部位均已消失,奇异的是下肢肿胀大为减轻,按之稍微有洼陷,比昨天减轻大半,右侧减轻更明显。脉诊但见左侧脉三部均微弱,右侧关部微而小滑象,寸微弱,尺弦微,右侧关脉已有形象。
16号来扎针,患者自言没有多大进步,气短依然,胃部依然胀满,在与患者聊天时,患者说眼睛不好,目力有时清晰,有时看不见东西,闻听此言一霎间,忽然想到《金匮要略·痰饮》篇,**曰:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之”,另云“夫短气有薇饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”,目眩,不就是看不清或看不到东西吗,随即询问患者小便如何,患者说少,色黄,大便基本正常,在于患者聊天之间再此寻思患者究竟是饮邪还是气分,因有目眩一证,即时决定可能是饮邪为患,首诊断为气分是不确当的,随即改变以前的看法,询问得知患者今晨刚好喝完前药,今天针完准备再次拿药时,遂选用苓桂术甘汤原方加减,如下:
茯苓30克,白术20克,桂枝10克,甘草10克,姜半夏10克,一付,水煎服。
17号,患者说胃口胀满减轻,小便稍微增多,气短微微缓解,右脉关部微而弦,寸尺微弱几无,左脉三部微弱,患者说这个方子感觉比上一方子好,据此饮邪为患明确,原方再加泽泻,予以2付,如下:
茯苓40克,白术20克,桂枝10克,甘草10克,姜半夏10克,泽泻20克,2付,水煎服。
20号晚,电话说已经很好了,短气能恢复七八成,心下胀满消失八九成,小便增多,因病情缓解大半有加之收秋忙,说缓几天再来调理,看来此病做饮邪为患处理是对症的。
第二例:2017年6月21号,女,体肥胖,自感心下部位不适,按之柔软,每次喝水吃饭后自感不向下行,有一种泻的感觉,自说每晨起舌苔白厚,气稍短,双手脉微弱略有细象,本病另一个特点,每次心下不适时就会双腿发软,心下不适时好似有一重物吊在心窝部位,有下垂感,有时候晨起喝水会后立马吐出,类似水逆证
处方:白术12克,茯苓块30克,桂枝10克,甘草10克,川朴10克,半夏10克,山药12克,当归10克。三付,水煎服
后见之说治愈
第三例:2018年,女,80岁,心窝下憋胀,气短,不能平躺,平躺感觉气不够用,必须坐起来,或者缓慢走几步始感舒服,下肢肿胀严重,按之洼陷不起,脉微弱,舌质淡,无苔,此心下病
用方:黄芪20,佩兰10,白术12,茯苓20,桂枝10,甘草7,川朴10,半夏10,2付,嘱咐每次喝两三口,两小时一次,小量多服法。后见其子说老人心下憋闷,气短大为缓解
关于此病,本人认识是否确当,还请医家再实践,同道若见到此病,本人之浅解若能提供一思路,也是幸甚

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草原民间中医 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

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发表于 2020-8-11 12:22 | 显示全部楼层
感谢楼主的无私奉献,你的宝贵经验值得学习
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