心下病---经典论述---认识---病案

知**主

心下病---经典论述---认识---病案

一，心下病症状

心下病，中西医均无此病病名，本人在三十多年的行医过程中，见到了三四十例这种病，对这种病独特的状类表现，做了初步分析、归纳，总结，暂且称之为心下病

在中医经典《金匮要略》里面，有痰饮，水饮病的记载，与此病颇同，可以看做同类疾病

心下病，有且仅有两个显著的症状：

1，气短，必有之证，气短有轻重之别，轻症气短轻微，重症气短严重，呼吸短浅，需张口抬肩，用力呼吸，严重者只能端坐，不能平卧，平卧则呼吸尤其严重

气短与虚喘不同：心下病气短是呼吸艰难，但是有力还是可以吸满，用力也可以深呼吸，甚至可以吸气到下焦；虚喘也呼吸艰难，但出多吸少，张口抬肩，即使用力也不能吸气到下焦

2，心下闷坠，必有之证，心下即心窝部位，患者自感心窝部位满闷、重坠，

这种感觉也有轻症之别，轻症约略鸡蛋大一片，重症有拳头甚或碗大，满闷且重坠

闷坠与痞坚很类似，均有饱满，郁闷，下坠，坚实之感

心下闷坠感与气短成正比例，心下闷坠感严重，一般来说气短就严重，反之亦然

这种病气短与心下闷坠感，均是自主感觉，胸部无异常感，大多数患者饮食尚可，说明胃无异常，心、肺、胃做现代医学常用的检查方式，大多查不出明确指标，有个别患者因年龄较大，相关检查时查出心、肺、胃略微有异常者，但都不是明显问题。因此病位不在心、肺、胃部，许多患者按照心，肺，胃治疗无效

此病女性明显多于男性，任何年龄段均有，但年龄长者约略多一些

病因：痰饮，饮邪、水湿为患，即水湿之邪波及膈肌

病机：本人对此病的病机解释是：膈肌是主要的呼吸肌，膈肌肌束在前面起自剑突后面，剑突后面恰在心窝略上部位，痰饮水湿之邪聚于此则膈肌受湿，膈肌受湿，则膈肌自主运动受限，膈肌收缩受阻，则吸气困难，膈肌松弛阻碍，则出气短浅，因此呼吸均困难；湿邪聚于此，湿邪性阴重坠，故心窝部位闷坠，湿邪轻则膈肌受影响较小故气短、闷坠感轻浅，湿邪重则闷坠感严重

治疗法则：病痰饮者，当以温药和之

参考方剂：苓桂术甘汤，枳术汤，桂甘姜枣麻辛附子汤，泽泻汤

二，经典论述

《金匮要略·水气病脉证并治》及《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》里面有类似的记载，之所以称为类似，是因为《金匮要略》所论，有些**仅论及气短而无心下症状，有些仅论及心下症状而无气短，但痰饮，水气，饮之为病确实是一致的，故暂且称之为类似，经论中有数条**，择录如下：

《金匮要略•水气病脉证并治》**：

**1：气分，心下坚，大如盘，边如旋盘，桂甘姜枣麻辛附子汤主之。

浅说：“心下”，正是心窝部位；“坚”，“大如盘”，均是寒邪水饮之邪聚集于此，“坚”与“大”说明寒邪水饮盛大之象，这些症状更多的是患者自我感觉，检查查不出明确的指标。**说“气分”，此二字当是点睛字眼，怎么理解“气分”呢？气分，即气化之道，气化之道即经络之道，并非血运之道，因此本人看法是寒邪水饮之邪循着气化之道由表入内，聚集于心下部位，以至于形成“心下坚，大如盘，边如旋盘”的症状，即初始寒邪伤表，在表肤腠之寒邪水津循气化之道内走于里，聚集于心下，形成病势如此

治疗上依然遵循辛甘温散之法，驱邪外出，来于斯，去于斯也，因此**在方后明确说“当汗出如虫行皮中，即愈”，很明确，肤腠开通，寒邪水饮之邪外走，外走则在内之水饮自然蠲除

桂甘姜枣麻辛附子汤，即桂枝汤去白芍与麻黄附子细辛汤的合方，所用药物均是气分药，以汗法治疗水饮病，诚为医圣妙法

此**仅有心下症状，但无气短

**2：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之

浅说：本条病位在心下，但没有气短症状

本条与上条**对比，心下症状完全同，但本条没有“气分”二字，却多了“水饮所作”四字，由此可以看出，本条之水饮之邪完全来自内生，不是表邪入里，故治疗上采取消之于内之法，故用枳术汤

心下病，心下闷坠感与**所言“心下坚，大如盘”之症状非常类似，可以参考

《金匮要略•痰饮咳嗽脉证并治》**：

**1：水在心，心下坚筑，短气，恶水不能饮

浅说：心，并非心脏，而是心窝部位；筑，心窝部位的筑筑不安貌，即悸动不安，也是一种心窝部位蠢蠢而动的自主感觉；坚，水邪盛满结聚之象；因水而恶水，故不欲饮水

本条非常符合心下病的症状，但“恶水不能饮”仅仅见于胃寒之人，胃气正常的患者饮食尚可

**2：夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。胸中有留饮，其人短气而咳，四肢历节痛。

浅说：此条虽有“心下有留饮”语，但“其人背寒冷如掌大”，显然症状表现不在心窝部位；“胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”者，症状也不再心窝部位；又“胸中有留饮，其人短气而咳，四肢历节痛”，很显然本条所述，多与溢饮相类似，虽有短气，但无心窝症状

**3：夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气

浅说：《黄帝内经》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，现实中但凡正常人暴渴暴饮者，时有发生“暴喘满”的情形；**中提到的是“病人”，即有病在先，什么病人呢？应该是患有水饮病的患者，“饮水多”在后，这种情况下“水停心下”形成水饮证，虽有“短气”“悸”症状，但心下没有闷坠感，至于“水停心下”是否具有闷坠感还需探讨，但是 本条与心下病的机理已经非常接近

**4：夫短气有微饮者，当从小便利之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主

浅说：此条“短气有微饮”，很显然，本条之“微饮”并不明确是停留心下，饮邪或弥散于肺，或弥散于三焦，或兼而有之，阻塞气道，均可以引起短气之证，因此治法选用脾胃入手或肾脏入手均可，因此给出两个方剂供选择，此条和心下闷坠关系不明确，仅仅是饮邪所致气短是一致的

**5：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之，不愈，木防已汤主之

浅说：本条与心下病症状非常类似，尤其是“膈间支饮”语，直奔病位，很明确病位在“膈间”，“心下痞坚”更是和心下病完全符合，“喘满”和气短非常类似，气短之极致也类似于喘满，另“面色黧黑，其脉沉紧”，均符合水饮为患的脉色，**没有直接给出治疗之法，仅仅是误治后的疗法，以本人经验本条正治之法，应当选取苓桂术甘汤或肾气丸为主治方为恰当

**6：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之

浅说：本条仅仅说明饮在心下，但没有气短和心下症状

**7：支饮不得息者，葶苈大枣泻肺汤主之

浅说：“不得息者”，即有气短、呼吸艰难之意，但无心下症状，因此时条当属于支饮侵淫肺脏，肺脏化气不利之故

**8：卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之

浅说：此条“心下痞，膈间有水”类似于心下病，但无气短，却有“卒呕吐”的水饮伤胃症，以及水饮淩心引起的“悸”和水饮上走清窍引起的“眩”症，显然又不同于心下病

以上粗浅的分析，可以断定心下病，类属于饮邪为病的范畴，更类属于支饮症，应当属于支饮的一种。痰饮，水饮，水湿，饮邪，名称虽多，其本则一，**有“膈间有水”，“膈间支饮”，“心下有支饮”等语，均说明饮邪可以钟聚于膈肌，饮伤膈肌为本，气短与心下闷坠为标。

《金匮要略》词简意奥，义理精深，常常难于把握其要义，用之于临床难以适合当今语境，故以心下病命名似乎更为适合当今语境，且症状明确，辨别简易，符合于临床实用

三，认识此病的经历

20多年前，本人初见此病，患者为一女性，五十岁左右，系本人亲戚。患者唯有两证，一是气短特甚，需用力始可以呼吸，平卧则气短尤甚；其二心窝部位痞满闷坠，心口好似绾结一块，犹如塞了一大坨重物，除此两症状之外，其他均好，心、肺检查没有异常、胃腑检查也无问题，饮食尚好。病初始在医院当心脏病治疗，无效，以后经当地中医治疗效果不大，辗转一年余，中西医用遍，百治无功。一年余后，竟然慢慢自愈，此人至今健在，除了膝部骨刺严重外，其他心、肺、胃至今没有明显异常

当时本人学医尚浅，还不足以认识此病，但此病在内心留下了清晰的印象，不能克之，则牢记之，因此在以后的行医过程中，陆陆续续见到了四十多例此类疾病，大多数为女性，且中年以上妇女居多，此时也有了足够的认识时间去揣摩此病，以后经过对经典的学习揣摩，结合现代医学对形体功能的认识，以及本人实践经验的累积，逐渐对本病有了一点认知，本病当属于水饮为患，水饮之邪浸淫膈肌，引起的膈肌湿痹证，病因在饮，机理为痹，有了如此认识，以后遇到了本病按照水饮治疗，每获良效，在多次的实践之后，始觉这种病的认识弥觉对症，逐渐确认本病确为水饮病，当属于支饮之一种类型

本病致病之饮邪源自何处呢？究竟是外邪内淫，抑或水饮内生呢？本人以为两种情况均存在。《伤寒论》中表邪误治，邪气内淫，可以引起泻心汤诸证，若是水湿伤表，水邪内犯心下，足可以引起支饮证即心下病。现实中人触犯六淫之邪是随机随意的，即使在实际的环境下受邪，人多不知，又外邪内淫，并不是立即起病，发病之日与感受之时相去有间，因此许多患者起病之初，已经不能明确记起所犯外邪之事，更不知所犯何邪，临床此类甚多甚多，因此治疗时医患均对于外邪多有忽视；若水饮内生，多见于脾土不足，制水无权，溢水成邪，水邪漫溢，流于膈间，浸淫膈肌而发病

本病治疗，不管水邪内生还是外邪内淫，均可以参照《金匮要略》治疗水饮之法

从现代医学角度看，气短，心脏病和肺病均可以引起，此病许多患者心、肺检查不出明确的指标；心下闷坠感属自主感觉，西医检查尚难，因此现代医学对此病的治疗仅停留在对症治疗上，疗效往往不佳

四，实际病例

第一例（此例发在爱爱医学论坛中医板块2016年10月21号，此病当时还是以水饮称呼之）：2016年10月14号早，惠姓男，70岁，自诉有两证：一、心口有一块，硬如石头，大如巴掌，时有重坠感，用老者原话说就是心口好像压了一块石头，气短不堪，最早去年就出现症状，开始时症状较轻，近几个月始加重；二、无口味，不想吃饭，一点食欲也没有，勉强进食也可，近三个月。患者面部大片白癜风而无法查看面色，仅见上眼睑微肿，边缘处微微发亮，下肢胫骨前及小腿肚子肿胀，按之没指，有近一公分深，不能弹起，自言抬脚困难，浑身不畏冷，吃凉吃热均可，腹不胀满，自感有痰但是咳不出来，腰不困，小腹无异常，自言后气多，但大便量少，小便少，精神经常倦怠，坐下后不自觉犯困打盹，患者身形稍胖，神志清晰，行动自如。诊脉见双手脉近乎微弱，唯独尺部沉小弦象，舌质淡，舌苔薄而少。

老人去年即出现症状，初始症状轻微，去医院检查，检查心、胃、肾、肝、胆、胰、验血，没有查出任何问题，去过好几家医院均是如此，用老者原话说就是啥也检查不出来，又因不影响生活，唯独感觉不舒服而已，虽服药但效果不明显，也就不了了之。今年3月以来开始加重，随即治疗，一直做胃病治疗，内服吗丁啉，西**利等均无效，中药也一直按照脾胃病治疗（具体方药不详），均无寸功，拖延至今。

依据患者脉证，患者体质当属于气、血、脾、肾、阴**亏，属老年虚乏之体，兼有皮水证；又脉微细加之困倦，又好似少阴虚证；心下坚硬，短气，虽气短但心下不筑筑，当不属于心水证，又好似气分证，又有饮邪的症状。

患者年事已高，虚乏之体，又数病和在一起，治疗当有先后主次，治疗当以内为本，中为主，究竟按照气分治疗，还是饮邪治疗，在两难之下，决定先按气分证治疗，同时护顾正气不能偏倾，主方选取经方，取《金匮要略·水气》篇中的方子，**曰：“气分，心下坚，大如盘，边如旋盘，桂甘姜枣麻辛附子汤主之”，此证正是心下坚如磐石，气分证符合**所言，故选此原方为主加减，以养气补中辛甘宣导为治，处方如下：

生黄芪30克，炒白术12克，怀山药12克，桂枝10克，甘草10克，干姜10克，麻黄7克，细辛10克（后下），附片7克，红枣5枚（去核），2付，水煎服。

同时**，取穴：大都，太白，脾俞，然谷，足三里，璇玑。**三十分钟，患者没有感觉，**期间，患者打盹显示困倦意象，起针后，别无不适。

15号中午再来，患者自言气短与困倦依然，心口石硬感消失，心口部位几乎没有异常感觉，但胀满位置下移，移到了以中脘穴为中心的部位，范围稍微扩大，胀满，但按之柔软，整体感觉稍微减轻，上眼睑肿胀变得邹缩，唯独右侧眼帘外侧有黄豆大一片稍胀，其他部位均已消失，奇异的是下肢肿胀大为减轻，按之稍微有洼陷，比昨天减轻大半，右侧减轻更明显。脉诊但见左侧脉三部均微弱，右侧关部微而小滑象，寸微弱，尺弦微，右侧关脉已有形象。

16号来扎针，患者自言没有多大进步，气短依然，胃部依然胀满，在与患者聊天时，患者说眼睛不好，目力有时清晰，有时看不见东西，闻听此言一霎间，忽然想到《金匮要略·痰饮》篇，**曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，另云“夫短气有薇饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，目眩，不就是看不清或看不到东西吗，随即询问患者小便如何，患者说少，色黄，大便基本正常，在于患者聊天之间在此寻思患者究竟是饮邪还是气分，因有目眩一证，即时决定可能是饮邪为患，首诊断为气分是不确当的，随即改变以前的看法，询问得知患者今晨刚好喝完前药，今天针完准备再次拿药时，遂选用苓桂术甘汤原方加减，如下：

茯苓30克，白术20克，桂枝10克，甘草10克，姜半夏10克，一付，水煎服。

17号，患者说胃口胀满减轻，小便稍微增多，气短微微缓解，右脉关部微而弦，寸尺微弱几无，左脉三部微弱，患者说这个方子感觉比上一方子好，据此饮邪为患明确，原方再加泽泻，予以2付，如下：

茯苓40克，白术20克，桂枝10克，甘草10克，姜半夏10克，泽泻20克，2付，水煎服。

20号晚，电话说已经很好了，短气能恢复七八成，心下胀满消失八九成，小便增多，因病情缓解大半有加之收秋忙，说缓几天再来调理，看来此病做饮邪为患处理是对症的。

第二例：2017年6月21号，女，体肥胖，自感心下部位不适，按之柔软，每次喝水吃饭后自感不向下行，有一种泻的感觉，自说每晨起舌苔白厚，气稍短，双手脉微弱略有细象，本病另一个特点，每次心下不适时就会双腿发软，心下不适时好似有一重物吊在心窝部位，有下垂感，有时候晨起喝水会后立马吐出，类似水逆证

处方：白术12克，茯苓块30克，桂枝10克，甘草10克，川朴10克，半夏10克，山药12克，当归10克。三付，水煎服

后见之说治愈

第三例：2018年，女，80岁，心窝下憋胀，气短，不能平躺，平躺感觉气不够用，必须坐起来，或者缓慢走几步始感舒服，下肢肿胀严重，按之洼陷不起，脉微弱，舌质淡，无苔，此心下病

用方：黄芪20，佩兰10，白术12，茯苓20，桂枝10，甘草7，川朴10，半夏10，2付，嘱咐每次喝两三口，两小时一次，小量多服法。后见其子说老人心下憋闷，气短大为缓解

关于此病，本人认识是否确当，还请医家再实践，同道若见到此病，本人之浅解若能提供一思路，也是幸甚

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