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[心电与临床] 非持续性室速,如何评估和治疗?

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发表于 2020-8-1 15:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

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非持续性室速(NSVT)是器质性、非器质性心脏病患者的常见表现,也可见于表面上健康的人群。NSVT并非均属良性,临床上如何评估和治疗?近日发表的《2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)》给出了答案。

NSVT有症状吗?

NSVT是指连续3个及3个以上的室性心律,频率>100次/分,持续时间<30秒,血流动力学稳定,能够自行终止。典型的NSVT一般由3~10个室性心律组成,心室率多在100~200次/分。

NSVT通常无症状,然而,即使患者左室功能处于代偿状态,心室率过快、持续时间超过数秒的NSVT仍可引起晕厥

NSVT的心电图形态可以是单形性,也可以是多形性,形态特点与基础心脏病没有关系。

起源于右室流出道的室速,心电图常表现为左束支阻滞(LBBB),额面电轴偏下,可表现为反复性单形性室速,也可与室早、NSVT和持续性室速混杂出现。这种心律失常经常在一个相对固定的心率窗口发生,若运动时心率增加,心动过速会自行终止;运动后恢复过程中,当心率降至某心率窗口时,NSVT再次发作。

NSVT的病因和机制有哪些?

各种心脏病(如心梗、冠心病、肥厚型心肌病)患者都可以发生NSVT,健康人群也可记录到NSVT。

NSVT的发病机制与持续性快速心律失常相似。对于没有结构性心脏病患者的NSVT,目前疑为局灶性室速。局灶性室速的发病机制包括异常自律性、触发活动和微折返。

其中,触发活动似乎是NSVT的主要发生机制,浦肯野细胞或心室肌的早期后除极是多数长QT综合征(LQTS)有关的多形性室速[如尖端扭转型室速(TdP)]的发生机制。

而室速的维持机制可能与折返有关。其本质是细胞内含环磷酸腺苷(cAMP)水平增高,导致细胞内钙离子水平增加所介导的触发活动。

右室流出道NSVT的可能机制与触发活动有关。折返可能是慢性冠心病的NSVT发生机制,其本质是存在传导延缓和单向阻滞,这与心肌梗死后持续性室速病理机制有相似之处。

另外,室性心律失常发生的病理因素包括心肌缺血、局部纤维化、心室肌肥厚、异常室壁张力、交感张力增高和电解质异常等。

如何进行NSVT的诊断及预后评估?

1. NSVT的诊断

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图1. NSVT诊治流程图。

对于无结构性心脏病患者,应仔细研读患者的心电图,明确NSVT类型,判断是典型流出道室速、多形性室速,还是遗传性心律失常综合征,如LQTS、短QT综合征(SQTS)、Brugada综合征以及早复极综合征(ERS)。12导联心电图QRS波形态对于判定起源位置非常关键。

流出道室速分为左室和右室起源两种类型,其典型心电图表现均为电轴下偏。如果室速心电图移行导联早于胸前导联的V3、V2导联R波与S波的比值与窦性心律时V2导联R波与S波的比值>0.6 ,提示室速起源于左室流出道。

除心电图外,应用超声心动图评价有无结构性心脏病。对于怀疑结构性心脏病,但超声心动图无法确诊者,可以考虑磁共振成像(MRI),确定是否存在心肌瘢痕组织或室壁运动异常。

2. 预后评估

NSVT患者的预后评估包括一般性评估和进一步评价,如表1。

表1 NSVT的评估
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NSVT如何治疗?

SVT患者的治疗策略和方法,如表2。

表2 NSVT诊治的专家推荐
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1. 心脏结构正常患者的NSVT

多数持续时间较短的NSVT来源于左室或右室流出道,大多数NSVT患者只有在出现症状、持续发作或引发心功能不良时才就诊治疗。流出道室速的患者极少导致心脏性猝死(SCD)。

NSVT的治疗包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Ic类抗心律失常药物或导管消融等。源于乳头肌的局灶性NSVT可给予β受体阻滞剂或行导管消融治疗。

此外,与假腱索相关的左室折返性NSVT,可给予维拉帕米治疗,但复发率很高。即使静脉使用维拉帕米能够终止室速,也建议进行导管消融。

对于心脏结构正常的特发性NSVT,尤其是运动诱发的特发性NSVT,往往症状明显,而且药物治疗无效,应进行导管消融治疗。右室流出道室速行导管消融的成功率超过90%,如表3。

表3 无结构性心脏病患者NSVT的评价与治疗策略
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2. 伴有结构性心脏病患者的NSVT

对结构性心脏病患者的NSVT,治疗基础心脏病较治疗心律失常本身更为重要。对于多形性NSVT,应进一步评价是否伴有冠状动脉缺血,因为直接改善冠状动脉供血将有效治疗这种心律失常。

如果多形性NSVT的病因为儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT),推荐β受体阻滞剂,药物治疗无效或不能接受药物治疗者植入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。对于TdP患者,应评价是否存在电解质紊乱或服用影响QT间期的药物。

对于LVEF≤0.35的患者,应考虑植入ICD。因在LVEF≤0.35合并NSVT而植入ICD的患者中,每年3%~4%可发生持续性室速。对于心肌梗死后LVEF≤0.40合并NSVT的患者,如果电生理检查诱发出持续性室速或室颤,则推荐植入ICD。

对于肥厚型心肌病(HCM)伴NSVT患者,如若合并其他危险因素,则考虑植入ICD。

通常,结构性心脏病合并NSVT患者,如果有明确症状,经血运重建及对原发病优化药物治疗后NSVT仍然反复发作,推荐应用抗心律失常药物,如表4。
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表4 结构性心脏病患者NSVT的评价与治疗策略

来源:中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版). 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2020; 34(3): 189-253.

转载自:心在线 公众号
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