指南丨预激综合征处理要点，一文掌握

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预激综合征是指起源于心房的激动经旁路提早激动心室的一部分或全部引起的综合征，体表心电图以短PR间期和?波为特征性表现，极易被误诊为心肌梗死、束支阻滞或心室肥大，或掩盖上述疾病的心电图特征。近日，我国发布了预激综合征基层诊疗指南（2019年），论述了预激综合征的病因和发病机制、诊断与鉴别诊断、转诊和治疗原则等。以下就其急诊处理和预防复发的要点予以总结。

急诊处理

1. **迷走神经

如患者血液动力学稳定，可通过**迷走神经方法（**咽部致恶心）终止心动过速。平卧位、抬高下肢，可提高**迷走神经终止心动过速的有效性。

2. 电复律

患者血液动力学不稳定或药物转复和控制心动过速失败时，行同步直流电复律。能量选择为单向波100~200 J，双向波50~100 J，无效可增加电量。预激伴心房颤动的治疗首选电复律。

3. 药物治疗

对于顺向性房室折返性心动过速，在**迷走神经无效时，可选择作用于房室结的药物。根据我国药源情况，建议首选维拉帕米5 mg静脉注射，10分钟后可重复；或普罗帕酮，1~1.5 mg/kg或70 mg稀释后缓慢静脉注射，10~20分钟后可重复，总量不超过210 mg。此外还可使用腺苷6~12 mg快速静脉注射或地尔硫卓0.25~0.35 mg/kg静脉注射。

也可选择作用于旁路的药物，如依布利特，体重≥60 kg者1 mg/次，体重<60 kg者0.01 mg·kg-1·次-1，加入50 ml液体中缓慢静脉注射≥10分钟，必要时10分钟后可重复，最大累积剂量2 mg；心动过速终止时，立即停用（用药后需进行心电图监测至少4小时，以防止发生尖端扭转性室性心动过速）。

应用腺苷有诱发心房颤动的风险，而预激伴心房颤动心室率快时可致血液动力学不稳定，因此，预激综合征患者应用腺苷应谨慎，并准备好备用除颤器。应用维拉帕米、地尔硫卓或普罗帕酮前，应排除心功能不全。若有心功能不全，应使用胺碘酮（150~300 mg，稀释后10分钟缓慢静注）或进行电复律。

对于逆向性房室折返性心动过速，在**迷走神经无效时可谨慎选用普罗帕酮、腺苷，如仍无效，可选择作用于旁路的药物，如依布利特，上述药物无效时也可选用胺碘酮或同步直流电复律。心房颤动（或心房扑动）合并预激时，首选电复律，禁用作用于房室结的药物如腺苷、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）、β受体阻滞剂以及洋地黄，这些药物延缓房室结传导，有增加激动通过旁路前传的风险。

心房颤动合并预激可选择作用于旁路的药物，如依布利特和普罗帕酮。依布利特除作用于旁路、延缓旁路传导外，还有转复心房颤动的作用。心房颤动合并预激时，静脉应用胺碘酮应谨慎，在少数患者中有可能抑制房室结传导，加速激动经旁路前传。

4. 食管调搏

室上性心动过速药物复律有禁忌或效果差，有条件者，可行食管调搏终止心动过速。在食管调搏前，可记录食管心电图，有助于心动过速机制的诊断。

预防复发

1. 观察随访

对体检发现预激心电图，无心动过速病史，或经上级医院检查认为不需进一步治疗的患者，可不服药观察。嘱患者在心悸发作时及时行心电图检查，以确定是否有室上性心动过速（或心房颤动）发作。

2. 导管射频消融

导管射频消融是根治预激综合征的有效方法。目前该技术已十分成熟，成功率高，并发症少。对于反复发作的症状性室上性心动过速、逆向性房室折返性心动过速和预激伴心房颤动患者应优先考虑。对于无症状预激患者，可行心脏电生理检查进行危险分层。对于特殊职业尤应如此。若电生理检查时，预激伴心房颤动的最短RR间期或旁道有效不应期≤250 ms、多旁路或诱发旁路介导的心动过速，则应行导管消融。无症状预激合并电不同步而导致左心室功能不全的患者也应行导管消融。

3. 药物治疗

如果有心动过速或心房颤动病史但消融手术不可行或不可取，在排除缺血性和结构性心脏病后，可口服普罗帕酮（150~200 mg、3次/天）。对于严重器质性心脏病患者，唯一可选择的口服药物是胺碘酮。

来源：中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 预激综合征基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志,2020,19(06):482-485.

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