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活动奖励
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病例来源：爱爱医 感谢签约作者@kwj1863 供稿
【一般资料】
男性,67岁
【主诉】
腹痛、腹胀、恶心、腹泻5小时。
【现病史】
患者诉1天前饮用过期牛奶，5小时前感腹部持续性疼痛，阵发性加重，以上腹、脐周为重，无他处放射，轻度腹胀，伴恶心，未呕吐，并出现腹泻3次，稀水样便，量不多，无脓血，无发冷、发热，无心慌气短、咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，无四肢厥冷，大汗淋漓，发病后曾于当地诊断为“急性胃肠炎”，输液治疗（药名及剂量不详），无好转，为求诊治而来我院，门诊以“急性胆囊炎”收入院。
【既往史】
既往体健，否认“糖尿病、高血压、心脏病”病史，无外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
【查体】
T:36.8℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:120/70/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。
耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，右肺下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。
心浊音界无扩大。心律88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。**及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。外科情况：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛，肌紧张，右上腹为著，肠鸣音低调，2-3次/分，未闻及气过水声及金属音。
【辅助检查】
血常规示：白细胞10.55*10^9/L，中性粒细胞比率92.20%，中性粒细胞数9.72*10^9/L。
X线立位腹平片示：膈下未见游离气体，小肠可见积气及气液平面。双肾区、输尿管经路膀胱区未见明显阳性结石影。诊断结论：小肠可见积气及气液平面。
腹部B超示：胆囊大小8.6*4.6cm，胆总管内径0.9cm，肝肾、脾肾之间、胆囊周围及肠间隙可见不规则无回声区，深约4.3cm。提示：胆囊增大，胆总管扩张，腹腔积液。
讨论：
1、如何诊断？
2、如何治疗？
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发表于 2020-4-23 14:56
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发表于 2020-4-23 15:40
