病例回帖活动NO.3｜排便不畅，偶有鲜红便血，你的诊断是？

云**逸

开展对病例回帖活动，希望帮助各位学习与进步，对于积极参与回帖予以奖励。对病例标题前缀为【回帖活动】的病例，进行回帖。回帖字数≥50，内容言之有理，逻辑清晰。

活动奖励
1.每个病例的优质回帖内容，将会在爱爱爱医杂志的“病例讨论”专栏中采用前三名。
2.优质的回帖内容将奖励爱爱医***专业积分奖励，奖励为1-3分不等。
-------------------------------------------------
病例来源：爱爱医    感谢签约作者@zj1506 供稿

【一般资料】
女性,43岁

【主诉】
排便困难伴排便不尽感6个月，加重10天

【现病史】
患者缘于6个月前无明显诱因出现排便不畅，大便质软成形，偶有大便干结难排，偶有**坠胀感，大便不尽感，偶有便血，色鲜红，量少，呈滴血状，自行痔疮栓等药物治疗，症状时轻时重。最近10天排便不畅症状加重，每次排便时间明显延长，伴有排便不尽感，自行应用通畅润便药物治疗，效果欠佳。10天前来我院行排粪造影检查：乙状结肠迁曲穴长；直肠前突（Ⅱ度）;直肠黏膜套叠；会阴下垂。今患者为求进一步治疗特来我科，门诊以“直肠前突”收入院。

【既往史】
既往体健。否认高血压、糖尿病、脑栓塞、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疗疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

【查体】
T:36.4℃,P:78次/分,R:19次/分,BP:130/83/mmhg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作。

皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙跟无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。

如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律79次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音星阴胜，听诊肠鸣音正常（4)88/08/08/19,未闻及血管补情。

脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉萎缩。

神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌胖反射正常，肽三头肌膊反射正常，膝健反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。

专科情况截石位：肛周可见外痔皮赘，**括约肌紧张度可，指诊直肠黏膜松弛，直肠向**方向突出约3.8cm,未触及明显肿物，指套无染血，未见活动性出血。**镜检查可见3、7、11齿线上痔核隆起，无出血点。7点齿线可见**样隆起。

【辅助检查】
入院前：排粪造影（2019-12-25):乙状结肠迁曲穴长；直肠前突(Ⅱ度）;直肠黏膜套叠；会阴下垂。入院后：AB0血型：B型，;RhD血型：阳性（+);

血常规：★血小板：420×10^9/L,t;血小板压积：0.42,个；凝血、感染、胸片未见明显异常。

心电图：1、窦性心律2、ST-T改变（STII、III、aVF、V4-V6导联压低约0.05mV,V4-V6导联T波低平，请结合临床）;

生化：★总胆固醇：5.23mmol/L,个。

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

讨论：
1、如何诊断？
2、如何治疗？

付**1

肠道息肉或肿瘤或结肠炎，必须做肠镜进一步确诊

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

u****8

直肠下垂，混合痔。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

z****9

根据肛镜检查结果，可能为混合痔，没有并发症，暂时不需要手术治疗，可以通过调节大便防止便秘，外用痔疮栓。建议：多喝水，多吃水果、蔬菜，不要吃辛辣**性食物，保持大便通畅，避免久坐。注意局部清洁，干燥，勤换**，预防感染。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

w****n

诊断：内痔****肥大(湿热下注型)
治疗：四妙散加平胃散
外用痔疮栓和中药熏洗

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

闫****y

直肠前突2度
治疗的话，进行择期手术治疗

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

w****9

此类情况比较复杂，因为痔疮、肠息肉、肠癌等的早起症状比较相似，所以，还需要进一步检查，如结肠镜、生化CEA、CA19—9、腹部彩超和CT等做出诊断。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

u****8

一诊断内痔
二手术治疗

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

l****8

1.结肠亢长症
2.直肠前突3度
3.混合痔
治疗：肛周1:5000高锰酸钾水熏洗，外用痔疮栓，手术治疗。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

妙***1

诊断：1 便秘（出口梗阻型）

妙***1

诊断：1 便秘（出口梗阻型）

妙***1

诊断：1 便秘（出口梗阻型）2 混合痔。治疗：直肠粘膜硬化剂注射；直肠前突修补；混合痔外拨内扎。或者PPH。术后注意饮食调理，排便习惯培养

妙***1

根据主诉病史症状体征诊断：
     1盆底松弛综合征（直肠粘膜内脱垂；直肠前突3度;会阴下垂)
     2 便秘（出口梗阻型）   
     3 混合痔
     治疗：直肠粘膜硬化剂注射；直肠前突修补；混合痔外拨内扎。或者PPH
              术后调理饮食，养成良好排便习惯，局部功能锻炼。

u****8

直肠下垂，混合痔，便密。治疗经常练习提肛，多吃蔬菜，加强锻炼，肛周用高锰酸钾1：5000做浴，每天晚上上痔疮栓一枚，外涂痔疮膏。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

l****c

患者病历描述中，没有描述**瘙痒情况，这点很重要，决定治疗方案！如果有**瘙痒，那一定有**周围炎症。如果**周围有炎症，不治疗的话，患者很容易复发的。还有就是**指诊，直肠后位也就是肘膝位12点钟位置，一定能触到一个压痛的索条，甚至是一个点，一定要仔细找，**一周别的地方基本不会有压痛索条的，这个就是肛窦炎。
先说说这个病历的诊断：直肠前突，混合痔，这个病人一定有**周围炎症性疾病（比如：肛瘘，肛窦炎，肛**肥大之类的，具体得检查后才能知道）。
其实这个病历也没有多么复杂，治疗就是手术治疗。我们治疗这个疾病非常简单。直肠前突做个直肠内无创口修补术，一次就能根治，患者排便不顺畅，便不赶紧，排便时间长等症状就能完全缓解，痔疮治疗，我们采用无张力痔疮手术治疗，一次所有的痔疮都能解决，一般也不会复发，还有就是**周围炎症，**周围炎症一定要做引流治疗，引流彻底了，痔疮才不会复发。
这里顺便说一下痔疮复发的主要原因：痔疮复发的原因不是痔疮多复杂，是因为**这块疾病，如果就是痔疮，单纯做个外剥内扎手术，也不会复发！如果痔疮合并有**周围炎症性疾病，比如肛瘘，肛裂，肛周脓肿，肛窦炎等等疾病时，如果你还按照痔疮治疗，复发的可能性非常大（100%有复发可能），用老百姓的话讲，不去根！如果**周围炎症不解除，炎症**，痔疮很快就会再长出来。
说了这么多，如果把直肠前突，混合痔，肛周炎症疾病（最大可能就是肛窦炎）都治疗了，这个病人所有不舒服的症状都能好！就这么简单。我们治疗整个过程，患者基本没有什么疼痛，就是疼痛了，也不用吃止痛药，不用打止痛针，更不用挂镇痛泵，患者自己能忍受。所有患者都不用住院，不用换药，自己回家泡洗就可以了。完全恢复30-40天。