C3肾炎

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作者：张波  


来源：江苏省人民医院肾内科公众号

C3肾炎

C3GN是由于获得性或遗传性原因导致补体替代途径（APC）替代途径过度活化，导致C3沉积占优势的肾炎。APC过度激活的最常见机制是产生针对C3转化酶的自身抗体，称为C3肾炎因子（C3NeF），它可稳定转化酶并导致通路过度激活。C3NeF也通常存在于DDD（以前为MPGN II型）中。相反，有些患者可能存在APC调节蛋白(例如CFH,CFI,MCP/CD46和CFHR)突变。这些突变会在非典型溶血性尿毒症综合征中引起补体调节异常。最后，在造血肿瘤（最常见的是浆细胞发育不良）的情况下，单克隆免疫球蛋白可以激活APC。APC的过度激活导致C3在肾小球中沉积，诱发炎症反应并导致肾小球损伤。在许多患者中，C3GN的发展都伴随着补体放大病症（如感染）的发生。有趣的是，已经注意到一些感染后的肾小球肾炎患者表现出持续的C3沉积而不是完全恢复，并且这种所谓的“缓解/非典型”感染后肾小球肾炎被认为诱发了APC异常患者C3GN的发生。

C3GN患者出现的年龄取决于其潜在的发病机理。由APC异常引起的C3GN通常出现在儿童期或成年期，而单克隆球蛋白病引起的C3GN通常出现在成年晚期。在大多数情况下，表现为血尿和轻度到大量蛋白尿。感染史并不罕见。活检中表现出膜增生性特征的病例通常伴有更严重的蛋白尿。慢性肾功能衰竭的存在提示肾组织存在不可逆的纤维化。补体C3水平通常会降低，但正常C3水平并不排除C3GN。C4水平通常是正常的。大约50％的病例中存在C3NeF。遗传检测可能会发现补体替代途径的组成部分（例如CFH，CFI，MCP / CD46和CFHR）中的突变。在老年人中，对于已有造血系统恶性肿瘤的病史，但是没有单克隆球蛋白病病史的患者，应建议通过蛋白质电泳和/或轻链分析进行检查。这些患者的治疗应围绕解决潜在的单克隆球蛋白病。对于补体异常导致的C3GN，目前已尝试了多种治疗方法，抗C5治疗抑制补体在部分患者中有效，血浆置换术则用于自身抗体介导的疾病。多达50％的病例中最终发展为终末期肾脏疾病，同种异体移植容易复发。

光镜

大多数患者表现为以肾小球系膜细胞增生为特征的膜增生性病变。其中部分患者表现为毛细血管内增生，包括毛细血管袢内的嗜中性粒细胞浸润，类似于感染后肾小球性肾炎的渗出性变化。毛细血管内增生的患者通常伴有新月体形成。另一部分患者表现出系膜增生和基底膜双轨，伴或不伴毛细血管内增生和新月体。小管间质则为不同程度的纤维化和萎缩。血栓性微血管病很少出现在C3GN患者中，可能与APC失调的共同病理生理通路相关。

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图1 PAS 系膜增生不伴毛细血管内增生及新月体

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图2 毛细血管内增生伴中性粒细胞浸润

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图3 新月体，上皮细胞增生伴基底膜破裂

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图4 膜增生性病变（系膜增生、毛细血管内增生、基底膜双轨）

免疫荧光

C3GN定义为肾小球中C3沉积为主。大多数病例表现为C3强阳性，而免疫球蛋白的沉积无或很少。但是，只要C3沉积强度至少强2级（例如：C3：3 +，IgG：1+），就可以考虑C3GN的诊断。颗粒状C3沉积的模式通常与光镜表现相关。系膜增生型C3GN可见典型的系膜C3沉积，系膜加毛细管壁的C3沉积通常与C3GN的毛细血管内增生或膜增生改变相关。C4d通常为阴性或显示弱阳性，在某些情况下可用于区分C3GN和感染后的肾小球肾炎。

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图5 系膜区颗粒状C3沉积

电镜

系膜无定形电子致密沉积物沉积通常见于系膜增生型C3GN中。额外的内皮下沉积物通常是提示毛细血管内细胞增生。偶尔也可能存在上皮下或膜内沉积物。尽管C3GN的沉积物是电子致密的，但不存在融合的高致密沉积物，因此可以区别于DDD。

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图6 大量的肾小球系膜（红色箭头）和内皮下（蓝色箭头）电子密集沉积物

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