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[高级考试] 肺部炎症知识点

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发表于 2020-3-20 16:38 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 sff618 于 2020-3-20 17:03 编辑


肺炎(pneumonia)指终末气道、肺泡和肺间质(即支气管壁周围组织)的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。临床主要症状为发热、寒战、咳嗽、咳痰,可伴有胸痛、呼吸困难等。细菌性肺炎是最常见的肺炎,也是最常见的感染性疾病之一。


症状起因
1、基本病因肺炎可由病原微生物感染引起,也可尤其他因素如放射损伤、过敏反应等所致。部分感染(如细菌、病毒等)引起的肺炎具有传染性,可通过飞沫传播,而非感染因素所致的肺炎不具有传染性。

(1)细菌感染:如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。其中,肺炎链球菌是细菌性肺炎最常见的病原体。

(2)病毒感染:包括呼吸道合胞病毒(RSV)、副流感病毒(1、2、3型)、流感病毒(A型、B型)、腺病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒等。是5岁以下小儿肺炎最常见的原因。

(3)非典型病原体感染:包括支原体(肺炎支原体)、衣原体(沙眼衣原体、肺炎衣原体)、军团菌感染等。

(4)寄生虫感染:包括包虫、弓形虫、血吸虫等。

(5)真菌感染:包括白念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌、毛霉等。

6)非感染原因:放射性损伤,食物、饮料、唾液或呕吐物等异物被吸入肺部,出现过敏反应时,均可引起肺炎。

2、发病机制气道和肺持续地暴露于外界环境的病原微生物中,特别是上呼吸道和口咽部,有正常菌群定植。正常情况下,呼吸系统的防御机制可以清除病原微生物,主要途径包括:

(1)咳嗽反射,有助于排出病原微生物。

(2)呼吸道的细胞壁能防止病原微生物侵入肺部。

(3)肺细胞产生的蛋白可攻击病原微生物。

(4)肺泡巨噬细胞也可清除病原微生物。但是如果呼吸系统的防御机制受损、吸入大量病原微生物并突破了呼吸系统的正常防御能力以及有感染性较强的病原微生物吸入呼吸道等,均可致肺炎的发生。

3、高危因素

(1)人群:65岁以上的老年人和2岁以下的婴儿,发病风险增加。因老年人抵抗疾病的能力下降,婴儿的免疫系统发育不完善,因此容易受到感染。

(2)患有慢性疾病:哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、糖尿病、心力衰竭、慢性肝病等疾病,可以弱化肺部的防御机制,从而使肺炎的发生风险增加。

(3)不良的生活习惯:长期吸烟、酗酒者,发病风险较高。

(4)医疗相关因素、创伤:气管插管、气管切开、应用呼吸机等医疗相关因素,以及胸腔开放性伤口,可增加肺部被感染的风险。

(5)密切接触感染肺炎的患者:引起肺炎的病原微生物多经呼吸道飞沫传染,健康人如果密切接触感染肺炎的患者,患者咳嗽、喷嚏会排出大量病原微生物,导致健康人患肺炎的风险增加。

(6)免疫系统受损:患有艾滋病,接受化疗、器官移植,长期使用糖皮质激素或抑制免疫系统药物的人,其免疫力低下,容易感染病原微生物,发生肺炎的几率较高。

7)其他:患有阿尔茨海默病、意识障碍的老年人,其吞咽能力下降,容易发生误吸,发生吸入性肺炎的危险增加。


常见疾病
大叶性(肺泡性)肺炎、小叶性(支气管性)肺炎、间质性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、军团菌肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、寄生虫性肺炎(肺寄生虫病)、放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎、社区获得性肺炎、医院获得性肺炎等。


流行病学
社区获得性肺炎(CAP)和医院获得性肺炎(HAP)年发病率分别为(5~11)/1000人口和(5~10)/1000住院病人。CAP病人门诊治疗者病死率<1%~5%,住院治疗者平均为12%,入住重症监护病房者约为40%。由HAP引起的相关病死率为15.5%~38.2%。


诊断检查

1、体格检查
(1)检查体温、血压、心律等基础体征。
(2)肺部听诊,判断是否有异常呼吸音。

2、实验室检查
(1)血常规:评估是否有感染,并可根据白细胞计数和分类初步判断细菌感染或病毒感染。
(2)痰标本分离、培养:痰采集方便,是最常用的下呼吸道病原学标本。如果连续两次分离到相同细菌,可认为是致病菌。
(3)血培养和胸腔积液培养:肺炎患者血培养和痰培养分离到相同细菌,可确定为肺炎的病原菌。如仅为血培养阳性,但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染解释菌血症的原因,血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。胸腔积液培养到的细菌则基本可认为是肺炎的致病菌。
(4)免疫学检测:用已知抗原或抗体与待测标本的抗体或抗原发生反应,借助肉眼、荧光或核素标记技术进行定性或定量测定。优点是快速、简便、不受抗菌治疗的影响。
(5)其他:经人工气道或纤维支气管镜气管内吸引、支气管肺泡灌洗液、防污染样本毛刷等方法,属于创伤性技术,仅在重症疑难以及免疫力低下合并肺部感染患者选择性使用。

3、影像学检查
(1)胸部X线检查:是诊断肺炎的重要依据。X线上病变范围是病情严重程度评价的重要参考指标。形态特征(叶段实变、斑片状浸润、结节影、空洞形成等)虽然对病原学诊断并没有特异性,但结合病史对推测病原(因)诊断仍有重要参考意义,可以缩小鉴别诊断的范围。
(2)胸部CT检查:对揭示病变性质、隐匿部位病变和其他伴随改变(胸腔积液、纵隔和肺内淋巴结肿大)很有帮助,适用于需要鉴别诊断时。
(3)B超检查:用于探测胸腔积液和贴近胸壁的肺实质病灶,并可指导穿刺抽液和经胸壁穿刺活检。


诊断
根据病史、典型症状,结合肺部听诊、胸部影像学有肺炎的改变可作出诊断。确诊后医生可能会建议做血常规、痰培养、血培养等检查,来进一步了解引起肺炎的可能病原微生物和病情的轻重。鉴别诊断肺炎需与呼吸道感染、肺结核肺癌、肺血栓栓塞症等相鉴别。

1、呼吸道感染
呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状,但有其特点,上、下呼吸道感染无肺实质浸润,胸部X线检查可鉴别。

2、肺结核
多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗(晚上睡觉时汗出,醒后汗止)、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸,女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗效果不佳。

3、肺癌
患者多无急性感染中毒症状,有时痰中带有血丝,血常规检查白细胞计数不高。但肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗菌药物治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。如果抗菌药物治疗后肺部炎症不见消散,或消散后于同一部位再次出现肺炎,应密切随访。有吸烟史及年龄较大的患者,必要时做CT、MRI、支气管镜和痰液脱落细胞等检查。

4、肺血栓栓塞症
多有静脉血栓的危险因素,如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史,可发生咯血、晕厥,呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT、肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。

5、其他
需排除非感染性肺部疾病,如间质性肺炎、肺水肿、肺不张和肺血管炎等。


治疗
1、一般治疗
(1)注意休息,补充足够的蛋白质、热量及维生素,多饮水。
(2)经常通风换气,保持室内空气流通。
(3)及时清除鼻腔分泌物,保持呼吸通畅。

2、药物治疗
(1)抗菌药物:医生会根据本地区肺炎病原微生物流行病学资料,选择可能覆盖病原微生物的抗菌药物,初次治疗后根据患者的反应、病原学的培养结果以及药物敏感试验结果,给予特异性的抗菌药物。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者,常用青霉素类、第一代头孢菌素类等。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎,常用氟喹诺酮类、第二/三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南,可联合大环内酯类药物。医院获得性肺炎选用第二/三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物。重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物,并足量、联合用药。
(2)抗病毒药物:目前已经证实较为有效的病毒抑制药物有利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦。
(3)抗真菌或抗寄生虫药物:真菌或寄生虫引起的肺炎,则需用抗真菌或抗寄生虫药物。
(4)解热镇痛药:发热或疼痛症状严重者,可应用布洛芬或对乙酰胺基酚。
(5)祛痰药:痰量过多时,可使用祛痰药物。

3、其他
(1)呼吸困难者,可能需要经鼻导管或吸氧面罩给氧。呼吸衰竭者,可能需使用呼吸机。
(2)出现感染性休克者,需接受抗休克治疗。


日常护理
1、注意休息,保证充足的睡眠,避免过度疲劳。
2、增强营养摄入,保证充足的蛋白质和维生素,并注意多饮水。
3、注意室内空气流通,保持适宜的室内温度和湿度。
4、遵医嘱定时定量服用药物,避免擅自减量或停药,以免不能彻底杀死病原菌。
5、接受治疗期间,应密切观察病情变化,如果症状出现加重,应及时到医院就诊。


预防措施
1、一般预防
(1)加强体育锻炼,增强体质。
(2)减少吸烟和被动吸烟,不要过量饮酒。
(3)勤洗手,进食、准备食物前,如厕后以及外出归来后,都要洗手。
(4)尽量避免到人口密集的场所,避免密切接触呼吸道感染者。

2、接种疫苗
(1)常用疫苗:肺炎疫苗,可预防由肺炎链球菌导致的肺炎。流感疫苗可以预防流感病毒引起的肺炎,还可帮助预防细菌性肺炎,由于每年的流感病毒都可能不同,因此每年都需接种。
2)接种疫苗的人群:儿童和年龄大于65岁者;或不足65岁,但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者。

本文源于英腾教育网站!

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