稽留流产和死胎有什么区别，如何诊治？

I****部

导读：自然流产发生的原因与死胎的原因不尽相同，而两者，在引产处理的方法以及注意事项方面，无多大的区别。


胚胎或者胎儿尚未具有生存能力而妊娠终止者称为流产。我国将妊娠未达到28周，胎儿体重不足1千克而终止者称为流产。

                               
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自然流产，根据发展的不同阶段可以分为先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。稽留流产，属于自然流产的一种特殊情况，又称过期流产。它是指胚胎或者胎儿已经死亡，滞留宫腔内未能及时自然排除的一种情况。具体以下临床表现：早孕期可以表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或者无任何症状，子宫不再增大反而缩小；中孕期孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。

患者37岁，初婚，第一次妊娠，平素体健，爱人身体健康。两人均未做过孕前常规体检。

平素月经周期正常，末次月经2019-07-10。无明显早孕反应，孕前未服用叶酸，确定怀孕后开始服用0.4mg的叶酸。10月20日时建卡进行产检，查：地贫初筛阴性、血常规、肝功能、血糖、肾功能、电解质、尿常规、乙肝两对半、血三检均未见明显异常；甲功5项T3：4nmmol/L（1.06~3.31），T4:188.8nmol/L（67~163.5），FT4:24.04pmol/L（11.5~22.1），TSH＜0.05uIU/ml（0.3~4.5）；胎儿B超提示：宫内妊娠，胎儿存活，单胎，胎儿大小相当于孕15周。无创DNA检查提示低风险。11月22日（孕19周+2天）常规孕期B超检查提示：宫内妊娠，死胎，单胎，胎儿大小相当于15孕周，羊水少。此次就诊前未就甲状腺功能异常到专科就诊，无下腹坠胀痛感，无**流血流液，无胸闷心悸，无畏寒发热。既往史等病史无特殊。

                               
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入院后查体一般情况好，T36.7℃R20次/分P78次/分BP116/66mmHg，发育正常。甲状腺未及肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。专科检查宫高18cm，腹围84cm，未探及胎心音，宫底在脐与耻骨联合连线中下可触及，质软，未触及宫缩硬感，外生殖器外观无异常，未见**活动性流血、流液。未行内检。

入院后给予顿服米非司酮片150mg，隔日晨米索前列醇片0.1mg**后穹窿放置进行引产处理，用药第二天下午娩出一死胎儿，体重约180g。因胎儿外观已有变形，除无发现有肢体缺失外，未明确是否有其他异常。胎盘娩出完整，部分胎膜残留，行清宫术取净，术后予奥硝唑静滴预防感染、缩宫素注射液促宫缩治疗。**出血不多，引产后恢复良好出院。出院诊断：1、稽留流产2、妊娠合并甲状腺功能异常（甲亢？）3、高龄初孕妇4、晚期自然流产5、孕19周+2天

本例稽留流产发生的原因，考虑和孕妇高龄（37岁）以及甲状腺功能异常有很大的关系，根据孕15周查甲功5项T3：4nmmol/L（1.06~3.31），T4:188.8nmol/L（67~163.5），FT4:24.04pmol/L（11.5~22.1），TSH＜0.05uIU/ml（0.3~4.5），考虑有甲状腺功能亢进的问题，但未到专科就诊和治疗。高龄孕妇属于高危妊娠范围，发生自然流产的概率、胎儿异常的概率是增高的。血糖方面入院检查以及孕期建卡时的检查均为正常的状态。患者未做过孕前检查，也未能明确孕前是否就已经存在甲状腺功能异常的情况。此外，患者高龄的情况下，无孕前服用叶酸经过，仅在确定妊娠后开始服用叶酸，已经错过预防胎儿神经管畸形的较好时机，因此不除外有神经系统发育异常导致胎儿死亡的原因。

患者在10月20日行胎儿B超提示活单胎，胎儿大小相当于孕15周。与用末次月经计算的孕周大小是相符的，至11月22日（孕19周+2天）B超检查时就提示死胎，胎儿大小相当于15孕周，羊水少。结合胎儿娩出后外观有变形看，胎儿可能早在就诊前数周就已经胎死宫内了。胎儿死亡后在宫腔内停留过久可能引起母体凝血功能障碍，本例患者入院时查凝血功能未受影响，引产过程中并未有出血过多的表现，属于预后较好的情况。

胎儿在宫内死亡，确诊后应该尽早引产。引产后可行胎儿尸体解剖、胎盘、脐带、胎膜病理检查及染色体检查,尽力寻找死胎原因。做好产后咨询和心理支持。本患者因医院条件限制，无条件进行这些检查，因为不能明确胎儿是否有畸形以及染色体方面的异常，或者感染方面的原因。通过入院时的体格检查以及血常规和C反应蛋白等均未发现有感染染发生的明显证据。

引产方法有多种,包括米非司酮配伍米索前列醇,经羊膜腔注入依沙吖啶及催产素引产等,本病例采用米非司酮配伍米索前列醇进行引产，患者反应良好，米非司酮可提高子宫对宫缩的敏感性，米索前列醇可软化宫颈及诱发子宫收缩，用药后第二天即成功引产娩出胎儿。因孕周较大，一般胎儿娩出后会有部分胎盘胎膜残留而需要行清宫术。术后予抗菌素预防感染的发生。

本例患者属于胎死宫内的一个状态，但为什么出院诊断是“稽留流产”，而非“死胎”呢？死胎的定义是：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡才称之为死胎。本病例胎儿死胎发生在此孕周之前，只是属于自然流产的一个特殊情况，在孕周上不符合死胎的范围，因此未达到诊断死胎的标准，而诊断为稽留流产。

自然流产发生的原因与死胎的原因不尽相同，但是本病例孕周也较大，因此在引产处理的方法以及注意事项方面，与死胎并无多大的区别。两者发生原因见下图。

                               
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下次妊娠前高龄孕妇一般要做好孕前的身体健康状态的检查，如血糖、甲状腺功能、性腺功能、感染性疾病、免疫状态等方面的检查，男方除常规身体检查外，必要时还要查**的质量。必要时可检查夫妻双方的染色体情况。

                               
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