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[病例讨论] 稽留流产和死胎有什么区别,如何诊治?

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发表于 2020-3-10 10:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

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导读:自然流产发生的原因与死胎的原因不尽相同,而两者,在引产处理的方法以及注意事项方面,无多大的区别。


胚胎或者胎儿尚未具有生存能力而妊娠终止者称为流产。我国将妊娠未达到28周,胎儿体重不足1千克而终止者称为流产。


                               
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自然流产,根据发展的不同阶段可以分为先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。稽留流产,属于自然流产的一种特殊情况,又称过期流产。它是指胚胎或者胎儿已经死亡,滞留宫腔内未能及时自然排除的一种情况。具体以下临床表现:早孕期可以表现为早孕反应消失,有先兆流产症状或者无任何症状,子宫不再增大反而缩小;中孕期孕妇腹部不见增大,胎动消失。妇科检查宫颈口未开,子宫较停经周数小,质地不软,未闻及胎心。

患者37岁,初婚,第一次妊娠,平素体健,爱人身体健康。两人均未做过孕前常规体检

平素月经周期正常,末次月经2019-07-10。无明显早孕反应,孕前未服用叶酸,确定怀孕后开始服用0.4mg的叶酸。10月20日时建卡进行产检,查:地贫初筛阴性、血常规、肝功能、血糖、肾功能、电解质、尿常规、乙肝两对半、血三检均未见明显异常;甲功5项T3:4nmmol/L(1.06~3.31),T4:188.8nmol/L(67~163.5),FT4:24.04pmol/L(11.5~22.1),TSH<0.05uIU/ml(0.3~4.5);胎儿B超提示:宫内妊娠,胎儿存活,单胎,胎儿大小相当于孕15周。无创DNA检查提示低风险。11月22日(孕19周+2天)常规孕期B超检查提示:宫内妊娠,死胎,单胎,胎儿大小相当于15孕周,羊水少。此次就诊前未就甲状腺功能异常到专科就诊,无下腹坠胀痛感,无**流血流液,无胸闷心悸,无畏寒发热。既往史等病史无特殊。


                               
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入院后查体一般情况好,T36.7℃R20次/分P78次/分BP116/66mmHg,发育正常。甲状腺未及肿大,无结节、触痛,未闻及血管杂音。专科检查宫高18cm,腹围84cm,未探及胎心音,宫底在脐与耻骨联合连线中下可触及,质软,未触及宫缩硬感,外生殖器外观无异常,未见**活动性流血、流液。未行内检。

入院后给予顿服米非司酮片150mg,隔日晨米索前列醇片0.1mg**后穹窿放置进行引产处理,用药第二天下午娩出一死胎儿,体重约180g。因胎儿外观已有变形,除无发现有肢体缺失外,未明确是否有其他异常。胎盘娩出完整,部分胎膜残留,行清宫术取净,术后予奥硝唑静滴预防感染、缩宫素注射液促宫缩治疗。**出血不多,引产后恢复良好出院。出院诊断:1、稽留流产2、妊娠合并甲状腺功能异常(甲亢?)3、高龄初孕妇4、晚期自然流产5、孕19周+2天

本例稽留流产发生的原因,考虑和孕妇高龄(37岁)以及甲状腺功能异常有很大的关系,根据孕15周查甲功5项T3:4nmmol/L(1.06~3.31),T4:188.8nmol/L(67~163.5),FT4:24.04pmol/L(11.5~22.1),TSH<0.05uIU/ml(0.3~4.5),考虑有甲状腺功能亢进的问题,但未到专科就诊和治疗。高龄孕妇属于高危妊娠范围,发生自然流产的概率、胎儿异常的概率是增高的。血糖方面入院检查以及孕期建卡时的检查均为正常的状态。患者未做过孕前检查,也未能明确孕前是否就已经存在甲状腺功能异常的情况。此外,患者高龄的情况下,无孕前服用叶酸经过,仅在确定妊娠后开始服用叶酸,已经错过预防胎儿神经管畸形的较好时机,因此不除外有神经系统发育异常导致胎儿死亡的原因。

患者在10月20日行胎儿B超提示活单胎,胎儿大小相当于孕15周。与用末次月经计算的孕周大小是相符的,至11月22日(孕19周+2天)B超检查时就提示死胎,胎儿大小相当于15孕周,羊水少。结合胎儿娩出后外观有变形看,胎儿可能早在就诊前数周就已经胎死宫内了。胎儿死亡后在宫腔内停留过久可能引起母体凝血功能障碍,本例患者入院时查凝血功能未受影响,引产过程中并未有出血过多的表现,属于预后较好的情况。

胎儿在宫内死亡,确诊后应该尽早引产。引产后可行胎儿尸体解剖、胎盘、脐带、胎膜病理检查及染色体检查,尽力寻找死胎原因。做好产后咨询和心理支持。本患者因医院条件限制,无条件进行这些检查,因为不能明确胎儿是否有畸形以及染色体方面的异常,或者感染方面的原因。通过入院时的体格检查以及血常规和C反应蛋白等均未发现有感染染发生的明显证据。

引产方法有多种,包括米非司酮配伍米索前列醇,经羊膜腔注入依沙吖啶及催产素引产等,本病例采用米非司酮配伍米索前列醇进行引产,患者反应良好,米非司酮可提高子宫对宫缩的敏感性,米索前列醇可软化宫颈及诱发子宫收缩,用药后第二天即成功引产娩出胎儿。因孕周较大,一般胎儿娩出后会有部分胎盘胎膜残留而需要行清宫术。术后予抗菌素预防感染的发生。

本例患者属于胎死宫内的一个状态,但为什么出院诊断是“稽留流产”,而非“死胎”呢?死胎的定义是:妊娠20周后胎儿在子宫内死亡才称之为死胎。本病例胎儿死胎发生在此孕周之前,只是属于自然流产的一个特殊情况,在孕周上不符合死胎的范围,因此未达到诊断死胎的标准,而诊断为稽留流产。

自然流产发生的原因与死胎的原因不尽相同,但是本病例孕周也较大,因此在引产处理的方法以及注意事项方面,与死胎并无多大的区别。两者发生原因见下图。



                               
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下次妊娠前高龄孕妇一般要做好孕前的身体健康状态的检查,如血糖、甲状腺功能、性腺功能、感染性疾病、免疫状态等方面的检查,男方除常规身体检查外,必要时还要查**的质量。必要时可检查夫妻双方的染色体情况。



                               
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