急性有机磷农药中毒中间综合征所致后期呼吸衰竭

逍**然

急性有机磷农药中毒中间综合征所致后期呼吸衰竭


关键词：呼吸衰竭


    有机磷农药中毒在急性胆碱能危象之后，迟发性多发神经病变（OPIDP）之前，常有已恢复的患者发生意外突然死亡。其中一部分是由于肌无力（颈肌、上肢肌、呼吸肌及颅神经支配的肌肉瘫痪），引起呼吸衰竭致死。1987年斯里兰卡报道一批病例，提出了中间综合征（IMS） ［1］  ，国内朱明钦等曾报道过2例，现将本院诊治1例IMS所致呼吸衰竭分析如下。


     1 病例资料


      患者，男，60岁，主诉因自服乐果100ml2h入院。接诊检查，神志不清、面色苍白、口唇紫绀、口吐白沫、呼吸困难，皮肤湿冷，双眼瞳孔针尖大，满肺湿啰音，BP90/60mmHg。立即洗胃，予以合理及时足量用阿托品，以及胆碱酯酶复活剂，同时纠正呼衰、心衰、降颅压，处理肺水肿、酸中毒及电解质紊乱。经30h抢救，患者上述表现好转。但这之后患者神志清楚，颈曲肌无力，屈颈抬头困难，胸闷，呼吸浅快、紫绀而突然死亡。分析死于IMS所致呼吸衰竭。


     2 讨论


    IMS通常出现在急性有机磷中毒（AOPP）后2～4天，个别7天，以肌无力为突出表现，阿托品治疗无效 ［2］  。这是因为有机磷被人体吸收后抑制体内胆碱酯酶（chE）活性而失去水解乙酰胆碱（Ach）的能力。大量Ach在体内积蓄，少量进入脑内及肌肉内抑制ChE，造成中枢神经系统（CNS）内Ach蓄积，使CNS和胆碱能N受抑制或衰竭。IMS病变在突触之后，使神经—肌肉接头的功能障碍。肌力减弱、甚至麻痹，有学者认为与神经—肌接头处的高浓度Ach蓄积有关 ［1］  。IMS病死率高可能与以下因素有关:（1）洗胃不彻底;（2）未能早期识别肌无力先兆;（3）大量使用利尿剂;（4）大量使用50%GS ［3］  :这是因为合成Ach的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体内的氧化脱羧，可能与体内的Ach合成有关，作为脱水剂导致严重电解质紊乱;（5）阿托品撤的太快;（6）插管上呼吸机不及时。


    美国已将安定作为治疗有机磷农药中毒的常规药物。


    国内薛寿征认为:肟类复活剂（氯磷定、解磷定）能恢复ChE 活性及对抗肌麻痹，有较弱的阿托品作用，阿托品阻断突触后M受体，而安定则能间接抑制Ach的释放与保护神经—肌肉接头和心脏。故三者联用有很好的治疗作用。一旦出现IMS，呼吸机的作用及时也很重要。笔者认为在AOPP中用安定的机制是促进中枢性抑制递质（CTABA）的释放，使中枢胆碱能神经细胞超极化，间接抑制Ach释放。从而减少Ach在中枢神经的积蓄。但在中、重度AOPP加用安定时需正确掌握时间与剂量，昏迷及中枢呼吸抑制时应缓用，也不宜多次连续使用。

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引用作者：IMS通常出现在急性有机磷中毒（AOPP）后2～4天，个别7天 。这个观点我认为不是很妥，有机磷农药包括很多种，“乐果”有反弹，我们大家都知道，教材也提到的。我也收过这类病人比较多，其中有一例是第8天死亡。但是，甲胺磷、***等他不会出现反弹，醒过来活了他就是活了。说来笑话，我从医只有四年多，但见的有机磷中毒起码上200例！！！