向各位大哥请教，急性心梗的治疗措施有哪些？

王*滨

书上的很笼统，有什么 好的方法学习吗？向各位大哥请教，感激不尽。。。。

萧*

急性心梗现代治疗方案 TH+**

  

1        近30年来急性心梗治疗发展中有三个里程碑

①    60年代中期能有效控制急性心梗的室性心律失常，除颤器的问世及利多卡因静脉用于治疗快速室性心律失常，减少了由于室性心律失常导致的死亡。

②    70年代能正确处理心梗的心衰和休克。血管扩张药物、非洋地黄类、正性肌力药物的应用，以及主动脉内球囊反搏的问世，特别是开始试用β受体阻滞剂使急性心梗死亡率由20%下降至15%。

③    80年代急性心梗再灌注的治疗及阿司匹林的应用，使急性心梗的治疗取得了突破性的进展。

2        目前我国急性心梗的治疗现状

急性心梗溶栓治疗者仅占全部心梗患者的18%，急诊PTCA及搭桥术极少。在14962例急性心梗，其中未用阿司匹林者占到33%，使用短效钙拮抗剂者达20%。β受体阻滞剂、溶栓治疗、急诊PTCA的应用均较少，与国外先进国家相比差距很大。

3        急性心梗现代治疗方案

现代急性心梗的治疗方案可归纳为“TH+**”。

①     溶栓疗法T（Thrombolysis）

静脉溶栓对急性心梗可降低死亡率、改善预后。目前我国用的溶栓药是链激酶（SK）、尿激酶（UK）、基因重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。

②  肝素或低分子肝素H（Heparin）

由于阿司匹林对凝血酶引起的血小板聚集无作用，在溶栓后使用肝素被认为是预防血栓再形成和再闭塞的至关重要的措施。用rt-PA溶栓需立即使用肝素或低分子肝素。UK、SK与 rt-PA不同，它们是非特异性溶栓药既作用于与

血栓结合的纤维蛋白，也作用于血液循环中的纤维蛋白原，导致纤维蛋白降解产物水平增高，抑制血小板聚集。因此，UK、SK溶栓后需查凝血时间来指导何时用肝素。患者凝血时间恢复到对照的1.5～2倍时，即可开始用肝素。根据临床经验，一般UK溶栓后，约 12～24小时可用肝素，肝素负荷量为100U/kg，继以每分钟10U维持。用普通肝素需监测凝血酶时间来指导肝素的用量。低分子肝素按0.01ml/kg，每12小时一次，不需临床检验来监测。

③  阿司匹林A（Aspirin）

阿司匹林是急性心梗治疗的重要组成部分，用阿司匹林的目的是抑制环氧化酶，迅速抑制血小板中血栓素A2的形成。小剂量（40～80mg）阿司匹林需要几天的时间才能充分达到抗血小板效应，因此，与心梗后二级预防不同的是，在急性心梗为了迅速达到治疗的有效浓度需用阿司匹林的负荷量162～325mg，口服时应嚼碎，利用口腔颊黏膜吸收而不是从胃黏膜吸收，最好使用阿司匹林水溶剂巴米尔。急性心梗早期用阿司匹林抗血小板治疗，可显著降低死亡率，降低幅度达25%～50%，并可降低非致死性反复性梗死及脑卒中，且危险性最大的病人受益最大。严重恶心呕吐的病人则可选用阿司匹林栓剂（325mg）。

④    β-受体阻滞剂（B）

β-受体阻滞剂用于急性心梗的早期（4小时内），目的是限制梗死范围，因为β-受体阻滞剂既可降低心律又可降低血压，可以降低心肌耗氧，同时对急性心梗的疼痛有缓解作用，提高室颤阈，减少猝死率。1997年Antman医生推荐急性心梗使用β-受体阻滞剂的方案是一种相对安全的用法，可供参考：

1）适应症：无心衰（肺部罗音膈上<10cm）、无低血压（>90mmHg）、无心动过缓（心律>60次/分）、无传导阻滞（PR<0.24秒）的急性心梗病人。2）用法：倍他乐克静脉推注3次，每次5mg，每次推注后需观察2～5分钟，若心律不低于60次/分，血压不低于100mmHg，总静注量为15mg，如病人血流动力学仍保持稳定，在末次静注后15分钟开始口服倍他乐克，每6小时一次，每次50mg，用两天后改为每日100mg，或用缓释剂200mg/日。

⑤     血管紧张素转换酶抑制剂C（ACEI）

在1992年SAVE试验发表后，ACEI被指定为治疗急性心梗的重要药物，其合理应用对于改善心室重塑及充血性心衰等有重要作用，也密切影响心梗预后。我国在1997年发表的CCS-1研究结果也正是在急性心梗时应用ACEI有降低死亡率的作用。

4  溶栓药物的作用机制

这类药物被称为纤溶酶原激活剂，通过激活纤溶系统，直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解。其作用方式分为两大类：一是非特异激活剂，包括链激酶SK、尿激酶UK等，对血栓部位或循环中的纤溶系统均有激活作用，副作用是可产生全身高纤溶酶血症；二是特异性激活剂，包括组织型纤溶酶原激活剂t-PA、单链激酶纤溶酶原激活剂SCU-PA。这类药选择性作用到血栓部位，而不产生明显的全身纤溶状态。目前已发展到第三代溶栓药物如rt-PA。

5  溶栓疗法的适应症和禁忌症

    适应症 包括典型缺血性胸痛。持续时间超过30分钟，含化和静脉点滴硝酸甘油胸痛持续不缓解（要排除冠状动脉痉挛所致）；心电图ST段抬高，且用硝酸甘油后ST段不恢复者；有持续性胸痛、常规心电图V1～V2导联ST段下降的正后壁Q波性心梗也属于溶栓之列。应特别注意的是，不能认为一旦心电图上出现Q波，就不必做溶栓治疗。

近年研究表明，心梗发病12小时内，甚至12小时以上做溶栓治疗均可明显降低死亡率。因此有学者强调，对有持续性胸痛伴有ST段抬高的心梗患者，不论发病时间与症状如何，均应做溶栓治疗。

对70岁以上的高龄患者选择溶栓疗法时，应根据患者体质情况、心肌梗死面积及高血压、脑动脉硬化并发症等情况全面考虑，慎重做出决定，要考虑得益与风险比，因人而异。

禁忌症 溶栓药的主要副作用是出血，另外，还具有促血凝作用，因而可能导致凝血酶再形成或促使凝血酶从血栓内释放，进一步导致血栓形成。凡用这些药物后可能发生出血，尤其是有内脏出血或脑出血危险的病人，禁忌做溶栓治疗。

值得注意的是有溃疡病史或痔出血史但无活动性出血者不应排除在溶栓治疗之外。糖尿病及糖尿病视网膜病变活动期也不是溶栓禁忌症，仅禁用于有活动性出血的情况下。

非Q波性心梗及不稳定性心绞痛患者不宜做溶栓治疗。

[ Last edited by 萧非 on 2005-5-15 at 08:43 PM ]

王*滨

真的不赖，这样印象更深刻，感谢斑竹。。。。。。。。。