发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 5304|回复: 12

[病案讨论] 肛瘘伴痔疮时怎么做lift手术?

[复制链接]
发表于 2019-3-4 19:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
下图是一例前侧方的经括约肌瘘,很适合做lift手术保护**括约肌,但痔疮比较严重,大家讨论一下在做lift手术的时候怎么处理痔疮最合理?我在做的时候硬着头皮把痔疮外剥内扎了,术后感觉对痔疮外剥内扎不很理想,手术已经10多天了,大家讨论后我谈谈自己的一些体会。
2.2.jpg

评分

参与人数 1专业分 +1 收起 理由
zhbwxy + 1 感谢你提供病例讨论!

查看全部评分

发表于 2019-3-6 04:02 | 显示全部楼层
lift进修时在全国肛肠中心见过不同老师做过,做时候觉得不错,做完换几天药后问题出现了,结扎瘘管需要先切开间沟,然后缝合间沟,不过可吸收线缝合后感觉下面有死腔,因为无法坐浴每日碘伏棉球擦洗,换药时会有液体从两针之间流出,最后只能拆线,敞开引流。最后从间沟切口到肛窦端小段瘘管仅靠缝扎或者结扎,没处理,遗留隐患。并且敞开引流的切口愈合后下面肉芽也因为引流问题长的不太实在,虚空。
发表于 2019-3-8 22:06 | 显示全部楼层
本人不做lift,个人认为这个手术方式,本身就不是根治肛瘘的术式,手术保留**括约肌的同时,也保留了瘘管。基本上给肛瘘复发奠定了基础。本人接诊的单外口肛瘘病例中,一外口对应一内口的肛瘘非常少见,一般都是一外口对应3-5个内口居多,如果单纯处理一个内口,处理的再完美,也会有复发的可能。
看了楼主的照片,患者肛瘘诊断非常明确的前提下,其实痔疮真的不是主要,痔疮也是因为肛瘘炎症引起的。如果你能把肛瘘治疗彻底了,痔疮不用治疗,也没有太大影响,就是肿胀,以后也会慢慢消退。肛瘘的治疗非常关键!
再说说肛瘘的好发部位,**一周,书本上说截石位3,7,11点位为母痔区,也就是说这几个点位好发痔疮。我们临床经验上还是认为4,8,12几个点位好发痔疮的比较多,其实和书本上说的也没差太多。大概方位相同。因为这几个点位是肛周血供丰富的点位,血供丰富的点位,一般不得肛瘘!血供相对较差的部位,6,10,2点位,这几个位置最容易得肛瘘、肛周脓肿,也就是容易形成感染!最多见的就是截石位6点最多,这个位置最容易形成马蹄形肛瘘。好像是哪个专家说过(应该是一个外国人,具体我忘了),以**中间分界,前半部分形成的肛瘘,一般都为直瘘,后半部分形成的肛瘘一般都为马蹄瘘。其实10点和2点位这两个位置形成的肛瘘,以前都认为最容易形成直瘘。我们实际治疗中发现,这两个位置的肛瘘。如果“仔细”探查会发现,一般都有瘘管和6点位置是相通的,也就是马蹄瘘的一半,就是半马蹄瘘。如果不做处理的话,过后6点位还容易再得肛瘘或者脓肿。还有就是一般会**的肛瘘或者脓肿,起源一定是从10点或2点位瘘管开始的。而且,10点位和2点位的肛瘘,可以从后面也就是6点位可以有瘘管相连,也就是大半圈**(2点-6点-10点这个方向)都可能有瘘管相连。但是基本上没有瘘管从10点-12点-2点位,这个方向相连的。至少我没有见到过一例。
再说说,lift手术,lift手术其实只有在10点或2点位的肛瘘,才是手术适应症,6点位应该不合适。(一般都是侧面的肛瘘适合lift),但是lift,可以肯定的是解决不了半马蹄瘘。也就是6点位很容易再发(我这里没叫复发)肛瘘,其实我说这个再发,就是治疗没彻底。
还有楼主说的,这个病人特别适合做lift的原因,应该就是因为这个肛瘘是侧面的肛瘘吧(也就是我说的10点和2点位的肛瘘)。还有就是侧面的痔疮,我认为就是局部炎症引起的,痔疮的深面应该有肛瘘的瘘管通过。这个痔疮,如果瘘管不做处理,这个痔疮怎么治疗,都有机会复发!其实就是炎症引起的痔疮,炎症没有治疗彻底。写了这么多,也不知道我描述的是不是清楚。
 楼主| 发表于 2019-3-29 19:24 | 显示全部楼层
手术结束后看着**的外观确实难看,没有拍照,到术后8天的时候拍了几张,**外观看着确实不理想。
例2术后12天2.jpg
术后30天复查,述便后大便带一点血,检查发现**口缝合部位有一根可吸收线,用镊子夹出。总体看**外观恢复的还可以,嘱其一周后复查。
术后30天1.1.jpg

评分

参与人数 1贡献分 +1 收起 理由
zhbwxy + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

查看全部评分

 楼主| 发表于 2019-3-29 19:38 | 显示全部楼层
感觉大家对lift手术还有认识不到位的地方,总觉得像这种直瘘直接切开多省事!这种瘘是经括约肌瘘,直接切开会损伤外括约肌浅部和皮下部,术后会形成一个大槽沟,一大部分人会潮湿瘙痒,这种不适有的会伴随病人一辈子;而女性病人,直接切开后对**功能的影响会更大,有部分到60岁后会控制不住大便。而lift手术保留了外括约肌和部分内括约肌,对**自制功能几乎没有任何影响,如果复发,也是低位的括约肌间瘘,再切开也只损伤部分内括约肌而已,对**功能影响不大。
这个手术缺点是操作麻烦一些,尤其缝合后**疼痛还是比较剧烈的,最好用上镇痛泵。
发表于 2019-3-29 22:33 | 显示全部楼层
靳新领 发表于 2019-3-29 19:38
感觉大家对lift手术还有认识不到位的地方,总觉得像这种直瘘直接切开多省事!这种瘘是经括约肌瘘,直接切开 ...

楼主的观点我很不赞同。“
这种瘘是经括约肌瘘,直接切开会损伤外括约肌浅部和皮下部,术后会形成一个大槽沟,一大部分人会潮湿瘙痒,这种不适有的会伴随病人一辈子;”侧位的肛瘘传统认为是直瘘,我们治疗过程中发现,这种瘘管一般在瘘管中部都有通向骶尾部的瘘管(几乎都有),这个瘘管不处理,很容易造成你说的大部分人会潮湿瘙痒,不适是可以伴随病人一辈子的!这个正好说明了,这个治疗是不彻底的!如果治疗彻底的,这种情况根本不会发生好吗!我们这种治疗并不省事,但是对患者来讲是可以一次根治的。我们的这种切开,并不会造成括约肌的多大损伤,因为瘘管的走行好多都是顺着括约肌的纤维方向走行的。就是有一部分是和括约肌纤维走行垂直的,就是切断了,也是可以完全修复的。因为括约肌并不是和骨骼肌一样,两头都有张力,中间断了,就会拉向两边。括约肌纤维是环形的,就是切断一部分,这两边也不会离开太远,等局部组织修复了,很快括约肌也会瘢痕修复。等瘢痕软化了,括约肌也就会完全修复的。

如果治疗不彻底,就是括约肌不断,也是没有张力的。如果治疗彻底了,就是括约肌断了,也会修复的。我接过一个病例,肛周脓肿肛瘘,一共做了5次手术,病人一直没有好过,就是一直在反复感染的状态,当时检查时**可见两道比较深的裂口,一直不愈合,**松弛到啥程度,三个手指,并排可以直接深入**里面,没有阻挡!检查发现患者**内6-10公分可见肛瘘瘘管没有治疗彻底,我和患者说,我可以治疗肛瘘,但是治疗不了松弛的**,患者说了,松弛**不用治疗了,就那样吧,你也不用管,不好我也不找你。后来病人接受了治疗,因为**太松,我们连扩肛都没做,也没对**5厘米内做任何处理。把患者瘘管直接做了引流处理(非挂线),术后病人一个半月完全恢复,肛瘘好了以后,患者复查时,我们发现**松紧也完全恢复正常了。我一个手指能进入**,两个手指根本进不去。为啥要说这个病例,就是说**括约肌大部分断了,局部瘘管治疗彻底了,**括约肌也是可以完全恢复的。

lift手术,之所以不提倡,就是我说的实际上瘘管根本治疗不彻底,就是很容易复发的,我上面说的那种通向骶尾部的瘘管,lift手术根本没有处理,所以术后复发也是很正常的。我说lift手术遗留病变,应该说不是故意留下病变的,是因为这个术式的设计者压根就不知道还有瘘管和骶尾部相同的。其实道理很简单,为啥会有马蹄瘘的存在,就是马蹄瘘的半马蹄瘘管走过的位置是括约肌间的一个间隙,这个间隙是疏松的,能够从骶尾部感染至**两侧,形成马蹄瘘,就不能从**两侧感染至骶尾部,形成半马蹄瘘!我想这个道理,不用我说,大家都能明白吧
。所以我认为前半部的肛瘘也不是直瘘那么简单吧!如果把我这块理解了,lift手术应该是占不住脚的了吧。再说术后疼痛,那也是很正常的。
我们的手术后,治疗过程中全程避免张力产生,没有张力术后完全不疼。可以这么说,我们治疗肛瘘,还没有一例用吃止痛药,打止痛针的,就是疼痛,最多也就4小时,过了4小时基本上啥感觉都没有了。正常睡眠没有受到影响的。一般疼痛就是特别敏感的也在3级以下。


发表于 2019-7-31 06:18 | 显示全部楼层
liuxxxxbc 发表于 2019-07-31 06:18:33
楼主的观点我很不赞同。“这种瘘是经括约肌瘘,直接切开会损伤外括约肌浅部和皮下部,术后会形成一个大槽沟 ...

术后止痛可以分享一下,肛管以下的组织处理就没有不疼的,切口大小的问题和操作问题,现在手术除了挂线张力较大,其他没有太明显的张力,电刀也好,超声刀也好,直接手术刀也好,都一样疼。最牛的止痛也就亚甲蓝稀释于布比卡因和利多卡因,**效果都不行。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-8-3 16:31 | 显示全部楼层
做lift有难度,这种情况也可以做近端切开,远端瘘管剔除,皮桥挂浮线。混合痔外剥内扎。

--------------------
此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-8-14 11:03 | 显示全部楼层
liuxxxxbc 发表于 2019-08-14 11:03:03
楼主的观点我很不赞同。“这种瘘是经括约肌瘘,直接切开会损伤外括约肌浅部和皮下部,术后会形成一个大槽沟 ...

老师您太????了!向您致敬!!!

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2019-8-15 06:33 | 显示全部楼层
版主你好,本人刚加入贵***不久,感觉贵***非常不错,可是感觉帖子更新很慢,是什么原因?我想发帖分享一些个人临床经验与大家进行交流,我看你这是新帖你肯定会看到所以在这里提问你,敬请给予恢复
 楼主| 发表于 2019-8-23 20:58 | 显示全部楼层
鬼手中医 发表于 2019-8-15 06:33
版主你好,本人刚加入贵***不久,感觉贵***非常不错,可是感觉帖子更新很慢,是什么原因?我想发帖分享一 ...

可以!只要你发的帖子有自己的观点或原创,我会给你加分的。
发表于 2019-8-24 07:59 | 显示全部楼层
我觉得二次手术解决痔疮即可

--------------------
此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2019-8-31 11:12 | 显示全部楼层
zgxlinan 发表于 2019-7-31 06:18
术后止痛可以分享一下,肛管以下的组织处理就没有不疼的,切口大小的问题和操作问题,现在手术除了挂线张 ...


首先我说明,挂线疗法,我也止不了疼!我治疗已经放弃了传统挂线疗法,个别外部肛瘘,挂浮线,一般不会疼痛,我们采用无张力肛瘘切开引流术式,术后没有张力,没有缺血,就不会疼痛。也不用止痛药,止痛针,更不会用镇痛泵。术中预防才是术后镇痛的最好的方法。也就是术后不会疼痛。就是疼痛,一般都是在3级以下,不用任何处理。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备13009187号 )

GMT+8, 2021-4-23 01:44

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.