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[病例讨论] 咽部不适感--纳差--下肢浮肿

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发表于 2018-11-28 14:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2018-11-28 14:17 编辑

一般情况:患者,男,48岁,装修工人
主诉:咽部不适感1年余,纳差2月,下肢反复浮肿7天。
现病史:患者1年前无明显诱因地出现咽部不适,自觉咽部有东西,常做清嗓子动作。病后,不发热,无咳嗽、咳痰、声音嘶哑等症状。曾到县级医院耳鼻喉科行喉镜检查,未发现明显异常。1年来咽部不适感持续存在。多方求治无明显效果。2月前出现纳差、上腹部撑胀不适,觉消化不良,当地按“胃病”用药,无明显疗效。再到县级医院就诊,发现肝功异常,进一步查乙肝五项提示“大三阳\"。肝脏彩超提示慢性肝病。以“肝功损害原因:慢性活动性肝炎?”收住院,给予“甘利欣、还原性谷胱甘肽保肝及对症支持治疗”。症状有所好转,自觉咽部不适感较前也好转。出院后,上述症状仍时好时坏,7天前因发现双侧下肢浮肿反复出现,晨轻暮重。上腹撑胀感加重,且时有心悸、气短症状,活动后加重。因在外久治不愈,病情逐渐加重,而辗转到省级医院就诊,进一步检查与治疗。发病以来,食欲差,大小便无明显异常,夜间睡眠尚可。
既往史:平素健康,无高血压冠心病史,否认肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术、输血史。
个人史、家族史无特殊。
查体:体温36.5°C,脉搏84次/分,R20次/分,血压106/70mmHg。慢性病容,神志清,精神尚可,自主体位,查体合作,全身皮肤、黏膜无黄染及出血点,未见蜘蛛与肝掌。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,咽部无充血,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阳性,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,无干、湿性啰音。心前区无隆起,心界正常,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区无杂音。腹部稍膨隆,腹壁静脉不显露,肝脏轻度肿大,脾不大,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音可疑,未闻及气过水声,肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形,肛门、及外生殖器无异常,双下肢胫前压陷性水肿。未见杵状指(趾)。神经系统查体无异常。
辅助检查:血常规、尿常规、粪常规无异常,肝功能轻度异常,肝功五项:乙肝表面抗原阳性、乙肝表面抗体阴性、e抗原阳性、e抗体阴性、核心抗体阳性。腹部彩超提示肝囊肿、肝脏弥漫性病变,脾不大,胆囊壁厚,双边征。(其它检查待发)
根据上述提供的信息,讨论以下问题:
1.本例的诊断是什么?确诊还需哪些检查?
2.下一步如何处理?

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 楼主| 发表于 2018-11-28 19:56 | 显示全部楼层
腹部彩超与心脏彩超结果如下:

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此消息发自Android版诊疗助手
IMG_20181128_195314.JPG
IMG_20181128_195401.JPG
发表于 2018-12-1 16:23 | 显示全部楼层
该患者目前有心脏和肝脏两方面问题。
就肝脏疾病而言,目前虽有“大三阳”,但尚无肝掌、蜘蛛,无脾肿大,无明显腹水,无血细胞减少,故考虑尚处于病程早期。
相比之下,其心血管系统疾病倒是主要矛盾,纳差、腹胀、心悸、气短、下肢浮肿、肝颈静脉回流征阳性以及轻度肝损害、肝脏弥漫性病变均考虑为右心衰所致。
右心衰的病因已在心超检查中有所反映,下一步要鉴别下腔静脉及右心房内病变的性质,如粘液瘤、静脉内平滑肌瘤、血管肉瘤。可以做MRI或PET-CT,不过确诊估计还是要依靠手术切除后的病理检查。

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