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[经验交流] 顺还是剖?这是一个问题

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发表于 2018-11-22 20:17 | 显示全部楼层 |阅读模式

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顺还是剖?这是一个问题
原创: 刘宇  妇产时间

「肚子疼死了,拿刀快把我肚子给割开吧!」
萧红在《生死场》中把旧时代女性分娩的过程描述成「刑罚」。

是一场不是每个女人都能跨过的鬼门关。

在没有剖宫产技术和设备的年代,难产成了女性的噩梦。即使在科技迅速发展的现代,在贫困的非洲,部分地区的剖宫产率几近 0%,或即使有剖宫产技术但常因院内感染反而增加了母胎病死率[1]。

不可否认,对于有医疗指征实施剖宫产的孕妇而言,手术是受益妇儿的。但过去 15 年间,全球的剖宫产率增长了一倍,且每年以 4% 的速度增长。

每年有 620 万孕妇接受了非必须剖宫产,其中一半发生在巴西和中国。巴西的数据显示,10 余年间剖宫产率从 38.2% 上升至 57.07%,其中私立医院的剖宫产率甚至高达 83%。

对于孕妇要求的剖宫产,英国医师协会的意见是:对于孕妇主动要求的择期剖宫产,医师可以予以尊重并提供手术;但同样的,医师也有权拒绝。而最新的 WHO 指南则呼吁避免提供无医疗指征的剖宫产。

今年 10 月,柳叶刀杂志特地发表了系列文章指出,各国各地区剖宫产率差异很大,没有基于循证医学数据开展手术。


事实上,剖宫产率过低和过高都增加了围产期发病率和死亡率,而 WHO 基于人口相关因素模型分析结果得出剖宫产率控制于 25 ~ 30% 是合适的[2]。因此,剖宫产率日益增长的现状是值得审慎思考的。

2014 年我国的数据显示剖宫产率 4 ~ 62.5% 不等,但随着群体健康意识的增强和医师的努力宣教,近年来,剖宫产率有所控制,尤其在北上广深这类一线城市,下降明显,且并未增加母胎死亡风险[3]。


而且,令人开心的是,国内一项针对 1169 名孕晚期孕妇的横断面调查数据显示,随着二胎政策的开放,越来越少的人选择剖宫产分娩首胎(<10%),而 80.3% 倾向于选择顺产分娩。



选择剖宫产分娩的主要原因是孕妇认为剖宫产更安全、痛苦少,对于孩子和自身健康有益。另外,国外的调查发现,孕妇对于顺产的恐惧、担心和误解是其选择剖宫产的主要原因,而有些地区则因经济条件有限,将剖宫产当做更现代时髦且更安全的分娩方式。另一部分既往有过产伤、前次剖宫产者误以为再无阴道试产可能。由此可见医师和社会群体对于剖宫产手术风险的宣教是欠缺的。



疼痛体验以及围产期风险来看,剖宫产虽然可以短时间结束妊娠但是术中风险高、术后恢复慢、住院时间长、花费高且远期并发症繁杂,具体见下图总结:







很多患者顾虑顺产后性生活质量受影响,但数据显示分娩方式并不影响远期性功能,且剖宫产术后延迟了夫妻性生活的恢复时间[4]。



另外,国内的群体数据显示对于国人而言,剖宫产术后母乳喂养受到负面影响,部分产妇因术后伤口疼痛承受能力有限,延迟了母乳喂养,不利于产后及早开奶[5]。



同时,剖宫产后代罹患超重和肥胖的风险增加[6]。因此,长期来看,孕妇要求的剖宫产风险是超过受益的[7]。



但需要注意的是,最近大力倡导顺产,指出剖宫产的风险性,使得很多即使是符合剖宫产指征的妇女也强求顺产。这就显得本末倒置了。具体剖宫产指征可在《这些情况,应该选择剖宫产》中查看。



而对于正常体格和产检无异常的孕妇而言,选择经阴道分娩是切实可行且值得推荐的。另外,孕妇可通过自我行为方式的管理增加顺产机会,比如备孕期控制体重、坚持运动,孕期健康饮食、避免体重增长过快等。



有研究显示孕 23 周前每周坚持 3~4 次持续 35~90 分钟有氧运动并不增加早产风险,反而增加经阴道分娩的成功率[8]。因此孕期坚持运动是有益的,但孕晚期随着子宫的增大对于周围韧带和盆底肌肉而言,负重较大,需避免剧烈运动和难度较大的体势改变。



另一个不愿意顺产的顾虑是术后盆底肌损伤问题,事实上,怀孕和分娩都会给盆底肌压力,而剖宫产并不能完全避免产后出现压力性尿失禁[9]。因此,不论分娩方式如何,都不能完全避免盆底肌损伤,而产后盆底训练可促进功能恢复。



最后一项不可忽视的社会因素剖宫产主要是因为孕妇怕痛,没有信心顺产,强烈要求行剖宫产结束妊娠。其实,分娩体验是非常个体化的经历,有不少初产妇并无撕心裂肺的痛感就顺利于会阴保护下娩出孩子。



对于社会因素剖宫产,2014 年国内出版的《剖宫产手术的专家共识》指出:临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求,但孕妇的要求应该得到尊重,并提供次选建议。



这里不得不提的是无痛分娩技术,昨日卫健委发文,今年起试点无痛分娩并逐步全国推广。无痛分娩有效减少了孕妇分娩的痛苦,值得推广应用。



柳叶刀杂志指出,中国的现状是产科医师做着助产士的活,助产士做着护士的工作,因此,助产士的职业认可及其在首诊接产中的角色地位亟待提高。



同时,结合 FIGO 立场文件,柳叶刀呼吁[根据相关法规进行屏蔽]、医疗保健系统和女性团体组织共同参与,给与孕妇和家属选择个体化分娩方式的信心,避免无医疗指征的剖宫产并做如下努力[10]:



无论私立还是公立医院,顺产和剖宫产同酬同薪;



医院有义务公示每年的剖宫产率数据,并影响医院受资助情况;



采用标准统一的剖宫产分类系统(Robson/WHO分类法);



孕妇被充分告知剖宫产的利弊;



通过降低剖宫产节省下来的费用可用于为孕妇提供更好的医疗服务、资助产科医生和助产士培训以及提供无痛分娩技术;



偏远地区提高剖宫产可及性。



总之,我们的共同目标是母子/母女平安,统一战线是明智的选择而非针锋相对、两败俱伤。



孕妇方面,做好围产期自我管理,增加顺产信心并提高就医依从性有助于双方平等沟通。医院方面,开展分娩前宣教、增加助产士/医师比例、注意保护孕妇隐私和提供无痛分娩技术等有助于有效控制剖宫产率。
发表于 2019-1-2 22:04 | 显示全部楼层
现在还是提倡顺产。没有特殊情况,最好还是不要剖腹产。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-1-7 17:02 | 显示全部楼层
有医学指针的还是剖,不犹豫,可试产的还是试产,当然特殊情况例外,比如,强烈要求剖的,对疼痛不耐受的

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-1-15 20:21 | 显示全部楼层
入院后与孕妇及家属沟通后,建议试产,但对精神高度紧张的孕妇,尽量尊重孕妇的意愿

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-1-22 08:15 | 显示全部楼层
产科医生最好严格掌握剖宫产指征,能够顺产的最好和产妇做好心理沟通,鼓励她顺产!

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-1-26 08:25 | 显示全部楼层
有剖宫产医疗指征的最好剖宫产

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-1-27 09:52 | 显示全部楼层
剖腹产视情况而定。实在不利于顺产就剖腹产。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-2-9 15:52 | 显示全部楼层
产科大夫掌握好生产指针。与家属交谈顺产,剖腹产风险,确定后签字。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-2-11 09:31 | 显示全部楼层
如果可以顺产的就不要选择剖宫产

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-3-22 20:45 | 显示全部楼层
回归自然,一定是首选自然分娩,除非出现异常情况不得不剖宫产。否则不做剖宫产考虑。

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此消息发自Android版诊疗助手
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