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临证指南医案学习笔记

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发表于 2018-11-15 22:48 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 补之 于 2018-11-15 23:09 编辑

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优秀医案莫过于临证指南医案。而其晦涩艰深亦非初学者可读。学医八载,积累渐深。尝试一读。







              肝肾虚内风动
  钱 偏枯在左,血虚不营筋骨,内风袭络,脉左缓大。
   
    制首乌四两,烘     枸杞子去蒂,二两    归身二两,用独枝者,去梢
    淮牛膝二两,蒸     明天麻二两,面煨    三角胡麻二两,打碎,水洗十次,烘
    黄甘菊三两,水煎汁  川石斛四两,水煎汁   黑豆皮四两,煎汁
    用三汁膏加蜜,丸极细。早服四钱,滚水送。
    【按】症状不明,仅述偏枯,病机为“血虚不营筋骨,内风袭络”,脉左缓大。依常识,脉左为心肝肾。缓大为虚,不足之像。肝肾亏虚,肝主筋,肾主骨,肝肾不足则筋痿骨弱。首乌、枸杞补肝肾,当归牛膝补血活血,胡麻、黑豆皮不过以色黑入肾而已,不足取。古治中风,以风立论,故佐天麻、甘菊祛风。《本经》言石斛“味甘平,主伤中、除痹、下气、补五脏虚劳、羸瘦、强阴”。虽不明天士之义,然其滋补强壮之功可见。慢病慢调,丸剂缓调。


  陈,四十七岁  肝血肾液内枯,阳扰风旋乘窍,大忌风药寒凉。
     炒杞子    桂圆肉  炒菊花   炙黑甘草
     黄芪去心   牡蛎
  
     【按】仅述病机,“肝血肾液枯竭,阳扰风旋乘窍”,翻译过来则为“肝肾不足,肝风内动,上扰头目”。因为内风,本体不足,则禁一切辛散祛风之品,非独寒凉也。枸杞补肾、桂圆补心、黄芪补气,以生血,菊花平肝清头目以治风之标,牡蛎收敛镇静。


  金  失血有年,阴气久伤,复遭忧悲悒郁,阳夹内风大冒,血舍自空,气乘于左。口喎肢麻,舌喑无声,足痿不耐行走。明明肝肾虚馁,阴气不主上承。重培其下,冀得风熄。议以河间法。
     熟地四两  牛膝一两半   萸肉二两    远志一两半,炒黑
     杞子二两  菊花二两,炒 五味一两半   川斛二两四钱
     茯神二两  淡苁蓉干一两二钱
     加蜜丸,服四钱。
    【按】失血有年,指既往史而言,有出血史数年,血伤阴耗,阴亏之本体,加之抑郁生气等致肝风内动。河间法当指地黄饮子而言。“肝肾虚馁,阴气不主上承”,故补肝肾以摄浮阳,正是地黄饮子法。《绛雪园古方选注》可资参考:“饮,清水也。方名饮子者,言其煎有法也。瘖痱之证,机窍不灵,升降失度,乃用一派重浊之药,务在药无过煎,数滚即服,取其轻清之气,易为升降,迅达经络,流走百骸,以交阴阳。附子、官桂开诸窍而祛浊阴,菖蒲远志通心肾以返真阳,用石斛入肾以清虚热,白茯苓泄胃火以涤痰饮,熟地、山萸滋乙癸之源,巴戟、肉苁蓉温养先天之气,麦冬、五味入肺肾以都气。开之、通之、清之、泄之、补之,都之,不使浊阴之气横格于喉舌之间,则语自解,体自正矣。”



                 液虚风动
   沈,四十九岁  脉细而数,细为脏阴之亏,数为营液之耗。上年夏秋病伤,更因
冬暖失藏,入春地气升,肝木风动,遂令右肢偏痿,舌本络强言蹇,都因根蒂有亏之症。庸俗泄气降痰,发散攻风,再劫真阴,渐神愦如寐。倘加昏厥,将何疗治?议用仲景复脉法。
   复脉汤去姜、桂。

  又 操持经营,神耗精损,遂令阴不上潮,内风动跃,为痱中之象。治痰攻劫温补,阴愈损伤,枯槁日甚,幸以育阴熄风小安。今夏热益加发泄,真气更虚。日饵生津益气勿怠,大暑不加变动,再商调理。
     固本丸去熟地,加五味。
     天冬  生地  人参  麦冬  五味


  【按】仲景炙甘草汤:
      炙甘草四两   生姜三两   人参二两    生地黄一斤
      桂枝三两    阿胶二两   麦门冬半升   麻仁半升
      大枣三十枚

   柯琴:“仲景于脉弱者,用芍药以滋阴,桂枝以通脉,甚则加人参以生脉。未有用地黄、麦冬者,岂以伤寒之法,义重扶阳乎?抑阴无骤补之法与?此以心虚、脉代结,用生地为君,麦冬为臣,峻补真阴,开后学滋阴之路。地黄、麦冬,味虽甘而气大寒,非发陈蕃秀之品,必得人参、桂枝以通脉,生姜、大枣以和营,阿胶补血,酸枣安神(原方无酸枣仁),甘草之缓,不使速下,清酒之猛,捷于上行。内外调和,悸可宁而脉可复矣。酒七升,水八升,只取三升者,久煎之则气不峻,此虚家用酒之法。且知地黄、麦冬得酒良。”原复脉汤为“心动悸,脉结代者”设,阴阳并补,滋阴养液以复脉。今天士去桂枝、生姜之辛温发散,独取其补液养阴以固根蒂。“脉细而数。细为脏阴之亏,数为营液之耗”,即是肝肾阴虚内热也。观其俗医,以为肢体偏废口眼歪斜之症多为痰阻,着眼祛痰祛风,发散过度而真阴愈亏。生地、麦冬滋阴法也。
   固本丸(熟地、天冬、生地、麦冬、人参),亦是补液法也。去熟地之滋腻,加五味之敛汗生津,是“因时而变”也。




   金,六九  初起神呆遗溺,老人厥中显然。数月来夜不得寐,是阳气不交于阴。
勿谓痰火,专以攻消。乃下虚不纳,议与潜阳。
   龟腹甲心   熟地炭   干苁蓉  天冬  生虎胫骨
   淮牛膝    炒杞子   黄柏
   【按】老年痴呆,肾气不固,膀胱失其气化也。“夜不得寐,是阳气不交于阴”,内经有半夏汤治失眠,为交通阴阳之用。节选如下: “黄帝问于伯高曰:夫邪气之客人也,或令人目不瞑,不卧出者,何气使然?  伯高曰:五谷入于胃也,糟粕、津液、宗气,分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。卫气者,出其悍气之剽疾,而先行于四末,分肉皮肤之间,而不休者也。昼日行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑。  黄帝曰:善。治之奈何? 伯高曰:补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪。饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。  黄帝曰:善。此所谓决渎壅塞,经络大通,阴阳和得者也。愿闻其方。伯高曰:其汤方,以流水千里以外者八升,扬之万遍,取其清五升,煮之,炊以苇薪火,沸置秫米一升,治半夏五合,徐炊,令竭为一升半,去其滓,饮汁一小杯,日三稍益,以知为度,故其病新发者,复杯则卧,汗出则已矣。久者,三饮而已也。”朱良春有治顽固性失眠方,半夏枯草煎(姜半夏12g  夏枯草12g  薏苡仁60g  珍珠母30g)亦是从交通阴阳入手。可见失眠之治,非独补益气血宁心安神之类。方以龟甲潜阳,熟地、苁蓉、牛膝、枸杞阴阳并补,天冬《本经》谓“味苦平,大寒,主诸暴风湿偏痹,强骨髓,杀三虫,去伏尸。久服轻身,益气延年”。故亦可列为补益药。观其“勿谓痰火,专以攻消”之语,或病人尚有肝风挟痰上扰之症状。天冬、黄柏可做清标火之用。又有“封髓丹”(出自清代医家郑钦安《医理真传》)中之用黄柏可参,似有潜阳固阴之功:“封髓丹由黄柏,砂仁,甘草组成,郑氏认为,黄柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入肾,甘草调和上下,又能伏火,真火伏藏,黄柏之苦和甘草之甘,苦甘能化阴,砂仁之辛合甘草之甘,辛甘能化阳,阴阳化合,交会中宫,则水火既济,心肾相交。”
        


发表于 2019-3-3 20:49 | 显示全部楼层
期待继续!!!!!!!!!!!

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-9-3 14:47 | 显示全部楼层
这些  按   是您自己的吗?

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此消息发自Android版诊疗助手
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