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[病案讨论] (原创)心慌,气短,胸闷二年余,加重三个月,,,,

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发表于 2018-10-28 10:17 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 踏青放牛 于 2018-10-29 06:32 编辑

【一般资料】
女性,36岁,农民。
【主诉】
心慌,气短,胸闷二年余,加重三个月。
【现病史】
患者自二年来体力劳动时经常出现心慌,气短,胸闷,三个月来上述症状明显加重,发作时休息或服用救心丸可缓解,患病期间无头痛头晕,无恶心呕吐,饮食倘可,二便正常。
【既往史】
既往健康,无家族遗传病及高血压糖尿病等慢性病史,无药物及食物过敏史,慢性胃炎二十余年,经治疗基本痊愈。
【查体】
T:36.6℃ ,P:79次/分,R:17次/分,BP:128/76/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,皮肤粘膜无黄染及出血点,淋巴结及扁桃体无肿大及压痛,头颅五官正常,巩膜无黄染,结膜无出血,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,胸廓无畸形,双肺未闻及干湿性罗音,心前区无隆起,心界不扩大,心率79次/分,律不规整,心辛瓣膜无病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾未肿大,肾区无叩痛,病理征(一),其它余(一)。
【辅助检查】
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请根据仅有信息讨论
1,诊断
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3,进一步检查
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发表于 2018-11-20 09:51 | 显示全部楼层
1,诊断:心房纤颤
2,诊断依据:心电图呈f波
3,进一步检查:冠状动脉造影术、CTA,心肌酶谱,
4,治疗:口服稳心颗粒,参松养心,氨碘酮之类
发表于 2018-11-26 18:01 | 显示全部楼层
1、诊断:冠心病 不稳定性心绞痛(劳力恶化型心绞痛) 心房纤颤 心界不大 心功能I级
2:这诊断依据:绝经后女性63岁,胸闷近两月较前加重,发病时休息或速效救心丸可以缓解,心电图提示心房纤颤。
3、进一步检查:冠脉造影术,平板运动心电图、心肌酶、BNP、胸片
4、治疗:此患者病情较前加重,表示冠脉板块不稳定,应该按照急性冠脉综合征治疗,双联抗血小板低分子肝素抗凝,其余加上剩下的冠心病二级预防药物。
楼主把一般资料年龄写错了,我老是想36岁年轻女性能引起心慌气短胸闷的疾病是什么,年龄不同
疾病谱是完全不一样的,所以后面有人提出是精神因素所致胸闷不适也可以理解了,后面看了辅助检查后发现年龄写错。
个人谬论,仅供参考。
发表于 2018-11-26 18:15 | 显示全部楼层
个人观点,仅供参考
诊断:冠心病 急性冠脉综合征(劳力恶化型心绞痛) 心房纤颤 心界不大 心功能I级;
诊断依据:患者63岁绝经后女性,心慌气短胸闷较前加重,休息或速效救心丸有效,心电图提示心房纤颤;
需要完善辅助检查:冠脉造影术、运动平板心电图、心肌酶、BNP、胸片
治疗方案:按照急性冠脉综合征治疗方案,予以双联抗血小板、低分子肝素抗凝、他汀、其余冠心病二级预防药物。

吐槽一下:患者一般治疗36岁女性,我一直思考,36岁年轻女性气短胸闷心慌的疾病是什么,还曾想到风湿热、淀粉样变、多发性骨髓瘤等,但都不能解释;后面发现辅助检查全是63岁,才醒悟,所以爱友们回答是精神因素所致也能理解了,但是结合患者心电图答精神因素还是不够慎重。
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