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[经验交流] 书面的东西才是证据,口头上的无法证明。

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发表于 2018-10-26 07:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

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书面的东西才是证据,口头上的无法证明。

阜阳体外碎石  5天前

作者:刘严  梁雨
来源:“医脉通”微信号(ID:medlive
在我们根深蒂固的思想里,孩子是一个家庭的希望,可见一个孩子对于一个中国家庭来说,是如此重要。作为一个医生来讲,经常会看到因为孩子生病父母急得焦头烂额的情景,今天分享的是一个令人很悲伤的病例……

在一位特殊孕妇的转诊、转运中,一个小生命逝去了,同时意味着一个母亲也失去了难得的生育健康孩子的机会。

案件回顾

32岁的王某和老公都是脊髓性肌萎缩致病基因的携带者,生育健康孩子的概率为25%。王某第一次怀孕流产了,第二次怀孕生下的孩子被诊断为脊髓性肌萎缩患者,预期寿命不会超过22岁。之后,王某又流产过一次。

2015年,王某第四次怀孕,经过数次细胞遗传学产前检查和SMN产前基因检测,指标正常,显示此次怀孕的胎儿为健康的孩子。对于腹中的胎儿,王某夫妻特别珍视。

2016年3月,王某已经孕32周了,因突发交通事故,出现腹痛头晕、颜面及手部多处外伤,被送入某三甲医院急诊科。

18:47:王某被急诊分诊到急诊产科就诊。

19:20:产科医生给予超声检查,超声提示胎心搏动及胎心好。急诊产科记录“随时发生胎死宫内风险”,但仍然写道“创伤科会诊,我科随诊”。于是,在离开急诊产科后,王某去了眼科、骨科就诊。

21:43:王某自觉胎动减少,超声显示胎心174次/分,医院以无床为由建议王某转运到20公里以外的建档医院。

22:16:王某拨打120转诊。

23:10:到达妇产医院,即刻行剖宫产手术产下一男婴,剖宫产时发现子宫挫伤,宫内积血。王某被诊断存在“肾挫伤、子宫挫伤、大网膜挫伤、产后出血、胎儿窘迫”。由于子宫挫伤,新生儿出生后,因为早产、低体重儿,加之失血性休克,次日死亡。

王某和丈夫背痛万分,认为是由于首诊医院没有认真检查、积极处理,并且在为保证安全的情况下要求王某转院,才导致珍惜儿死亡。因此,向法院提起诉讼,要求索赔医药费3万余元、死亡赔偿金125万元、精神损害抚慰金20万元、丧葬费5万余元及鉴定费、诉讼费等费用,合计150余万元。

被告医院辩称:患者因车祸到我院就诊,根据病情保胎,并建议其到建档医院就诊,诊疗过程符合医学诊疗常规,不应承担赔偿责任。

法院委托鉴定中心对此案进行鉴定,鉴定意见书指出,本案的损害后果包括两点:(1)由于救治不及时,胎儿出生后失血性休克死亡;(2)胎儿为珍贵儿,死亡使得整个家庭失去了得到正常孩子的宝贵机会。医方在诊疗过程中未及时完善相关检查,漏诊子宫挫裂伤,导致未能早诊断、早手术、早输血;并且在医方已经意识到随时有胎死宫内风险的情况下,仍然以床位满为理由,要求转院欠妥。此过错与患方损害后果存在一定因果关系,建议为轻微责任。

对此鉴定结果,患方不认可,申请鉴定人出庭质询。

鉴定人指出:胎心监护和超声检查可能发现子宫挫裂伤,也可能发现不了,需要看出血量。交通事故是导致患者发生胎母输血综合征,继而导致新生儿失血的原因。胎母输血综合征急性期发展很快,即使及时手术也不一定可以治疗成功。最终法院认定医方承担20%的责任,赔偿患方各项费用共计29.5万元,诉讼费、鉴定人出庭费、诉讼费各承担50%。

产妇是不是一定要到建档医院生产?

不知道从什么时候开始,孕妇要在孕期十几周时选择医院建档,如果建不上档,就意味着不能继续产检了,也没有医院可以接收安排住院生孩子

建档制的产生可能是因为医疗资源的不足和分布不均,三甲医院人满为患,不限制产检的人数可能会造成生孩子时没有床,医生和护士也忙不过来。可是,建档逐渐成为了很多医院拒诊孕妇的理由,因为孕妇在非建档医院没有记录,医院也不愿意为这些孕妇负责,毕竟产科工作量太大、人员不足是普遍现象。而非产科科室在接手孕妇的时候,由于没有妇产科的保驾,也不敢留院诊治,所以最好就是选择将孕妇转到建档医院。

经常会很同情那些孕妇,本身就身怀六甲很不舒服,再感冒发热、肚子疼,就想就近找家医院赶快处理一下。但接诊医生的担忧也可想而知,产科看完说让患者去建档医院,内科要是留下治疗,万一孩子出了什么事情,哪里负得了责任?还不如趁着患者生命体征平稳、胎心良好赶快转运到患者建档医院,在产科看护下怎么治都放心。

医方治疗有没有错?

在事后看这件事,可能很多读者会惋惜,认为如果当时医方一刀把孩子剖出来,应该能成活。毕竟孕妇在医院辗转就诊了四、五个小时,直到转院的时候,孩子的胎心还都有。当时虽然意识到了胎死宫内的风险,但是首诊医生的处理却没有错。

一个32周胎心、超声都很好的胎儿,医生没有理由立即结束妊娠。医方认为,子宫挫裂伤并非能早期诊断,当时患者并非是紧急情况,不是紧急情况都会建议去建档医院处理,处置是符合规范的。

鉴定人认为以医院没床为由而转诊患者未尽到谨慎注意义务,患方认为医方转诊患者前未进行仔细评估,未详细告知,未尽到谨慎注意义务。但笔者老刘却不以为然,因为老刘知道被告医院急诊科的实际情况。

被告医院赫赫有名,以至于人满为患,特别是急诊,真是惨不忍睹。120/999不愿意把需要躺着的患者转入这家医院,因为这家医院的急诊“连个下脚的地方”都没有,更别提一张床、一个椅子了。

急救车把患者运过去后,找不到地方放,就可能存在急救车上面的拉车被扣留的风险。一个晚上,仅急诊内科的就诊人数就超过600人,其中很多都是危重症患者,加上急诊外科、妇产科、神经科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科等,真是人头攒动。这些都是院前急救医生描述的场景,虽然可能比较夸张,但却反映了一个事实:急诊真得很忙。全国各地的急救车都往那里送重患,不但急诊忙得一塌糊涂,住院床位更是一床难求。

最终,孕妇子宫挫裂伤导致宫腔积血、腹腔积血,继而造成胎母输血综合征,新生儿因失血性休克死亡。这一结局绝对是医院急诊科医生未曾料到的,但却要为此而负责。

在忙乱的晚上,一个医生能够保持清醒的头脑、敏锐的判断,对所有患者都仔细评估、密切观察、准确评估,及时治疗,安排需要住院的患者住院,尽到诊疗义务、谨慎注意义务、告知义务……

医生是人,不是神!

后记

最后,谈谈转院。

医方应在保证患者安全的情况下转诊患者,这个是原则。因此,要求医方在转诊前仔细评估患者风险,即使在仔细评估后仍有不可预知的风险存在,应进行告知、签字为证。

老刘在与患者沟通的时候都会详细解释病情、诊疗条件、转诊理由,然后大部分患者家属都会欣然接受,同意转院。告知书上一般都会注明“患者及家属要求转入**医院诊治,转运途中可能存在**风险,后果患者和家属自行承担”。虽然这种告知并不能绝对免责,但是对患者和家属心理上的震慑作用还是存在的,并且在未来的纠纷中也能起到一定作用。

本案中,患方指责医方没有及时交待病情、没有告知,因为没有书面告知的证据,鉴定中也指出了这一点。

书面的东西才是证据,口头上的无法证明。(本文案例来自于:北京法院审判信息网,原标题:珍贵儿之死 | 医眼看法)
发表于 2019-3-3 14:45 | 显示全部楼层
知情同意书是一种告知,患者及家属对病情有知情权。不是推卸医生自己的责任,而是“明确不属于医生的责任。

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