门诊见闻录—轻型卒中不要当小病看

x****n

今天晚间夜诊大夫微信告知一则病例，简单整理如下：
老年男性，72岁，有高血压病史，吸烟史，否认糖尿病史。主诉突发头晕、视物模糊，伴言语不清2小时，就诊于附近一家二级医院，查脑CT未见到病灶，辗转来我们医院，要求输液治疗。我们的夜诊大夫说患者诊断急性缺血性脑血管病可能性比较大，并且有进展的可能，也不好排除后循环急性缺血，因为在溶栓时间窗内，夜诊大夫安排患者尽快转上级医院。可是患者家属一直坚持说没事儿，要留下来输液。
在交流过程中，夜诊大夫做了简单查体：血压160/80mmHg，心律68次/分，律齐，无杂音。眼球运动自如无眼震，右侧轻度中枢性面瘫，双侧咽反射减弱，伸舌略右偏。四肢肌力5级，腱反射对称正常，右侧巴彬斯基征弱阳性。
在夜诊大夫反复告知家属转诊的必要性，反复告知溶栓的可能性之后，患者家属才承认在刚才就诊的二级医院，急诊医生也告诉他要溶栓治疗，他们拒绝了。看来患者家属有着很复杂的心理过程，不是特别愿意接受溶栓治疗。经过夜诊医生的反复劝说，约20分钟后，家属带患者离开并转诊。

患者的就诊过程很简单，因为怕耽误溶栓，夜诊医生也没有做更详细的询问和检查。最后患者由家属带去上级医院治疗。

讨论：
1.该患者NIHSS得分多少？根据现有资料该患者有静脉溶栓指征吗？
2.该患者属于轻型卒中吗？属于高危非致残性卒中吗？
3.该患者如果不做静脉溶栓治疗，如何选择抗血小板治疗药物？

l****6

有CT就能溶栓，为什么不干

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此消息发自iPhone版诊疗助手

a****生

问题讨论
1.该患者NIHSS得分多少？根据现有资料该患者有静脉溶栓指征吗？
本例由于资料不完整，严格按NIHSS评分难于评估，不过，从楼主提供的信息分析，粗略评估，NIHSS评分应≤5分。属于高危非致残性卒中范畴，医院条件允许可以推荐给予静脉溶栓治疗。患者有高血压史，需注意检测和控制血压，以策安全。
2.该患者属于轻型卒中吗？属于高危非致残性卒中吗？
我觉得属于高危非致残性卒中。
3.该患者如果不做静脉溶栓治疗，如何选择抗血小板治疗药物？
根据《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》，如果不做静脉溶栓治疗，目前，大量系统分析表明，短程阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗 卒中相对于单联抗血小板治疗的疗效显著且不增加出血风险。

x****n

linda123456 发表于 2018-9-30 06:39
有CT就能溶栓，为什么不干

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溶栓需要适应症，根据2016年发布的轻型卒中指南，NIHSS小于3分，或者TIA，或者就诊时症状已经完全恢复，或者只有影像学可见的新发（腔隙性）脑梗塞，都属于轻型卒中，用ESSEN评分或者**D2评分属于低危的二级预防止疗，高危的双联抗血小板治疗。脑卒中溶栓治疗，要考虑风险效益比。毕竟，一旦继发脑出血，可能危及生命。

广****医

只要有可能的多种指征，为了病人及早脱险及最佳疗效，可考虑打破常规

x****n

广西稀有型中医 发表于 2018-10-31 21:14
只要有可能的多种指征，为了病人及早脱险及最佳疗效，可考虑打破常规

是的，就是考虑让患者得到更积极的治疗，我们值班医生积极建议患者去上级医院就诊，以免失去溶栓的机会。可惜失访。

x****n

这个患者的NIHSS评分是1-2分，符合高危非致残性脑卒中，即使不进行溶栓治疗。也必须入院治疗。
在风险评估方面，ESSEN评分3分（72岁1分，高血压1分，吸烟史1分），属于高危，应积极排查治疗危险因素，采取积极的抗栓治疗（氯吡格雷+阿司匹林）。
根据指南描述：轻型卒中90天复发风险高达18%，尽早积极干预比延迟干预，可降低复发风险80%。
干预措施包括，控制血压，调脂，控制血糖，戒烟，治疗睡眠呼吸暂停，治疗高同型半胱氨酸血症，以及积极排查和治疗高胰岛素血症，排查和治疗颈动脉狭窄相关情况，包括手术治疗（CEA，CAS），另外强调了在抗栓治疗上，双联抗血小板有积极作用。

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