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[经验交流] 宫内早孕后流产

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发表于 2018-9-27 22:38 | 显示全部楼层 |阅读模式

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宫内早孕后流产

原创: 刘宇  妇产时间


自然流产的发生率约为 20%,除了可能引起感染、出血、栓塞、子宫损伤和麻醉意外等并发症,也可能导致孕妇伤感、抑郁和焦虑情绪。而医护人在接诊过程中可以最大限度减少不良结局和并发症,并为孕妇和家人提供情绪疏导和心理支持。

近日,昆士兰临床指南就早孕妊娠丢失诊疗指南做了修正,其中宫内妊娠流产部分,总结如下。

医师如何诊断自然流产?

现病史:月经史、末次正常月经时间、发现怀孕的时间、既往妊娠史、其他妇科病,有无腹痛、阴道出血、呕吐、肩部放射痛或体位性晕厥,有无妊娠物排出。

查体:心率、呼吸、血压、体温,有无腹部膨胀、腹肌紧张,妇科检查观察出血来源,根据护垫估算出血量。有妊娠物阻塞于宫颈口时需取出并送检病理。双合诊:子宫大小、宫颈举痛、附件包块情况。

检查检验:血HCG和经阴道超声,血常规、中段尿培养、性传播疾病选做。

HCG 大于 5 IU/L 即为阳性,但是单纯根据单次的 HCG 结果不能判断胚胎的存活情况,系列复查 HCG 和经阴道超声是评估胚胎位置和活力的主要方式。

HCG:对于 6~7 周的宫内妊娠而言,HCG 的倍增时间为 1.4~2.1 天,85% 的孕妇每 48 小时至少升高 66%,15% 的孕妇每 48 小时升高 53~66%,因此每 48 小时至少升高 53%。当 HCG 高达 2000~3000 IU/L 但宫内仍未见卵黄囊者,胚胎存活几率仅 2%,大于 3000 IU/L 仍未见者,胚胎存活几率进一步降低至 0.5%。需要注意的是有子宫肌瘤会干扰判断,同时此界值不适用于多胎妊娠。

经阴道超声是诊断早孕的金标准,超声满足以下条件者可认为胚胎无活力(流产):

1. 平均孕囊直径 ≥ 25mm,未见胚胎;

2. 头臀长 ≥ 7mm,未见胎心(观察至少 30 秒);

3. 有孕囊,未见卵黄囊,2 周复查未见胎心;

4. 有孕囊,见卵黄囊,2 周复查未见胎心。

可见,诊断早期自然流产的主要界值是平均孕囊直径达到 25mm,因此,临床医师可根据初诊时孕囊的平均直径来安排下次的超声检查日期。假设本次超声检查示:孕囊直径为 12mm,按照可根据孕囊 1mm/天的生长速率来算,25mm - 12mm=13mm,即安排孕妇13天后复查超声。

为什么偏偏是我?

自然流产的主要原因包括:

1. 胎儿因素:染色体畸形、胎儿先天畸形、妊娠滋养细胞疾病;

2. 母体因素:高龄(40~44岁孕妇自然流产率为43%,25~29岁者为7%)、习惯性流产病史(三次自然流产后流产率为20~70%)、子宫畸形、内分泌因素、免疫因素、感染、易栓症、慢性病、肥胖或过瘦、急性疾病等;

3. 其他:药物滥用或吸烟、接触致畸药物、外伤。

如何治疗?

期待疗法

主要适用于患者要求和不全流产者,不适宜:怀疑妊娠滋养细胞疾病、血流动力学不稳定、宫内节育器、出血风险高者。

此法和手术治疗相比,期待治疗出血时间长、出血量多,且此法治疗失败后续需要手术治疗的比例为 2 ~ 44%,另外对于稽留流产而言,需要几周时间才能吸收,整体有效率很低。

随访:第 8 天复查 HCG,7 天后 HCG 未下降超过 90% 者需要复查超声。怀疑感染者需要在使用抗生素的同时及时予以手术治疗,未能获得妊娠组织或 4~6 周后仍未恢复月经、持续性出血者,首诊后 3~6 周验尿 HCG。

药物治疗

主要适用于患者要求和稽留流产、不全流产者。对于稽留流产的效果优于期待治疗,对于不全流产的治疗效果和期待疗法差别不大(完全流产率和清宫率无异)。米索前列醇的完全流产率高达 80~99%,用药方式各医院各不相同,对于没有标准给药流程的医院,可以参考以下方案:D1:米索前列醇 400~800mg(塞阴道,口服或舌下含服),D2 或 D3:如前重复给药。如果第一天用药后妊娠物已经排出,无需继续用药。须告知患者药流可能导致腹部绞痛伴阴道出血,如果治疗后 24 小时依旧出血不止及时返院就诊,副作用明显者可予以止痛和止吐药物。

清宫

宫颈预处理:术前 3~4 小时阴道内予以 400mg 米索前列醇,或者术前 2~3 小时口服/舌下含服 400mg 米索前列醇。术中不建议常规使用抗生素但是有子宫内膜炎者可以用,需要重复清宫者,建议有经验的医师行宫腔镜检查协助清宫同时注意避免宫腔粘连。

后续注意事项

流产后一月左右若月经恢复正常则表示已经痊愈,持续不规则出血者需要随访 HCG 排除妊娠物残留和感染。若出现药物不能缓解的剧烈腹痛、肩部或膈膜痛、1 小时内更换卫生巾超过 1 片、晕厥、发热,及时返院就诊。
发表于 2018-12-16 16:43 | 显示全部楼层
说的很好,很全面!各方面因素都包括了。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-12-18 11:16 | 显示全部楼层
楼主把这一患者的病情病因分析治疗以及治疗后的后期效果都分析的非常全面。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-1-8 09:45 | 显示全部楼层
看了一遍,从中又学到了许多新知识。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-1-11 06:52 | 显示全部楼层
写的很全面????,长知识了。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-2-20 07:06 | 显示全部楼层
总结的很到位,值得学习的资料!

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2019-3-3 15:59 | 显示全部楼层
老师说的很全面,学习了,非常感谢。

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此消息发自Android版诊疗助手
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