肺炎治疗遇到的特殊问题（10）肺炎合并什么病？（细菌性脑炎）

a****生

    一般情况：患儿，男，1岁2月
    主诉：发热、咳嗽半月，伴精神萎靡2天。（其母代述）
    现病史：患儿于半月前受凉后出现咳嗽，咳嗽呈阵发性非痉挛性，有痰，伴发热，无恶心呕吐，无腹泻，在外口服药物治疗（具体不详），症状无好转，7天前转来我院，完善检查：血常规+CRP+SAA+MP-Ab： 白细胞计数:19.8x10^9/L,血小板计数:342.0x10^9/L,中性粒细胞比率:68.8%；超敏C-反应蛋白:55.65mg/l；SAA＞500ng/L;MP-Ab：阴性。胸片示支气管肺炎。初步诊断“支气管肺炎”收入院治疗。患儿发病以来，精神不佳，睡眠及饮食差，小便量少。
    既往史：既往体健。无肝炎、结核等传染病史接触史，按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。
    个人史：G2P2,足月剖宫产，生时哭声响亮，无青紫及窒息。出生体重3.75kg。生后母乳喂养。6月开始添加辅食。生长发育同正常健康同龄儿。
    家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。
    体检：T 39.2℃   P134 次/分   R30次/分   Wt11.5Kg  发育正常，营养一般，神志清，精神不振，查体欠合作。全身皮肤粘未见皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。眼耳鼻无异常。口唇无紫绀，咽部充血，双扁桃体I°肿大。表面无脓栓附着，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊正常，心律134次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，未见胃肠蠕动波，腹胀，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
    辅助检查： 血常规+CRP+SAA+MP-Ab：白细胞计数:19.8x10^9/L,血红蛋白:123g/L，血小板计数:342.0x10^9/L,淋巴细胞比率:35.30%,中性粒细胞比率:68.8%；超敏C-反应蛋白:55.65mg/l；SAA＞500ng/L;MP-Ab：阴性。胸片：双肺纹理紊乱，沿纹理可见小点片絮状高密度影，边缘模糊，双肺门影增大增浓。心影未见异常，肋膈角锐利。印象：支气管肺炎。
     初步诊断：支气管肺炎。
     住院经过：入院后采取抗感染、化痰、平喘、对症支持、雾化吸入等综合措施治疗6天，患儿体温不降，体温最高达40.1°C，伴畏寒,咳嗽未见减轻、无喘息及呼吸困难。查体基本同前。复查血常规+CRP+SAA：白细胞计数:15.6x10^9/L,血红蛋白:120g/L，血小板计数:421.0x10^9/L,淋巴细胞比率:38.30%,中性粒细胞比率:61.40%；超敏C-反应蛋白:30.65mg/l；SAA＞500ng/L;降钙素原（PCT）:1.25ng/ml。尿、粪常规：无异常。近2天来精神萎靡，无呕吐，无颈部抵抗感，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音。心腹无异常。神经系统查体未见异常。因治疗效差，与其父母沟通后，要求转市级医院治疗。
根据上述信息，讨论以下问题：
1.本例诊断是什么？
2.还需做哪些检查？
3.患者如不转院，下一步如何处理？

别**料

1.本例诊断是什么？
CAP（重症）
RMPP？
2.还需做哪些检查？
支原体抗体、EB病毒抗体、心脏超声、复查胸片
3.患者如不转院，下一步如何处理？
（1）用激素治疗：肺炎在过高炎症反应、喘息、胸腔积液、中毒性休克时会考虑使用激素
（2）如果激素已经使用了此时考虑用丙球
（3）复查支原体检查，是否是支原体肺炎，如果一直在用红霉素治疗无效要考虑是RMPP；如果是支原体肺炎，复查X线片感染灶扩大还要注意SMMP的可能。这时要建议用阿奇静点。

江**生

肺炎
顽固性的发热还是很常见的。一般原因就是内有郁热外受风寒，或者食积之后受寒，寒邪入里化热。采用清郁热化痰，消积滞的办法就可以了。
用中成药治疗，选择抗病毒口服液，一日三次，每次1/3---1/2支，还可加用肺热咳喘颗粒。询问发病前饮食有异常否，若明确多食某食物，加保和口服液。

a****生

住院经过：入院后采取抗感染、化痰、平喘、对症支持、雾化吸入等综合措施治疗6天，患儿体温不降，体温最高达40.1°C，伴畏寒,咳嗽未见减轻、无喘息及呼吸困难。查体基本同前。复查血常规+CRP+SAA：白细胞计数:15.6x10^9/L,血红蛋白:120g/L，血小板计数:421.0x10^9/L,淋巴细胞比率:38.30%,中性粒细胞比率:61.40%；超敏C-反应蛋白:30.65mg/l；SAA＞500ng/L;降钙素原（PCT）:1.25ng/ml。尿、粪常规：无异常。近2天来精神萎靡，无呕吐，无颈部抵抗感，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音。心腹无异常。神经系统查体未见异常。因治疗效差，与其父母沟通后，要求转市级医院治疗。2天后电话随访：经腰穿查脑脊液及头颅CT检查（具体不详），确诊为：支气管肺炎合并急性细菌性脑炎、脓毒症。

a****生

通过本例的回顾，我们可以得到以下启示：

1.血白细胞、CRP、PCT增高者，临床考虑脓毒症的患儿，需提高细菌性脑炎的警惕性，及时查脑脊液，以防漏诊。及早诊断，规范治疗非常重要。

2.细菌性脑炎合并脓毒症是急危重症，需密切注意脓毒症脑病和脓毒症休克，以便及时处理，减少对预后产生的不良影响。

3.小儿细菌性脑炎的治疗应选择对病原菌敏感且能以较高浓度透过血脑屏障的抗生素，急性期要静脉用药，做到用药早、剂量组和疗程够。

h****1

学习这样的病例，受益匪浅