他山之石： 读美国《2018-2019：医院安全用药最佳实践（ISMP）》的10点感悟

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     他山之石： 读美国《2018-2019：医院安全用药最佳实践（ISMP）》的10点感悟

在“患者安全”上看到老师们翻译的2018-2019医院用药安全最佳实践”有感于用药安全的慎重和谨慎。

美国安全用药研究所（Institute For Safe Medication Practices，ISMP）推行“针对医院安全用药最佳实践”项目，其目的是认识、激励和广泛推行基于共识避免用药差错的安全用药最佳实践。

下面，取其精华部分，与诸君一同分享和学习。

1.为口服甲氨蝶呤的病人及家属提供出院用药教育

#复查所有的用药清单及用药教育，以确保为患者提供了正确的口服甲氨蝶呤方案。

#确保口服甲氨蝶呤的用药教育，包括详实的书面用药教育以及口头教育，同时向患者强调用药超量的危险，以及该药不可随着症状消失而随意停药。

#要求患者复述用药教育以确保其理解该药的每周给药计划，以及用药超过处方规定频次导致的药物毒副作用。

#为患者提供一份“高警示药物-口服甲氨蝶呤”用药教育材料。

（如何为患者提供完善的出院用药教育？这份为口服甲氨蝶呤的病人及家属提供出院用药教育的具体措施，为我们提供了详实的实施方案。护理人员实施健康教育，或延续护理之时，尽可借鉴。）

2. 应对刚入院或门急诊就诊患者尽快进行体重测量，避免使用自述的、预估的、或过去的体重

#在患者的入院或就诊区域保证有可供使用的体重秤，确保病历中记录公制体重。

#不使用患者自述的体重、医疗人员的预估体重、或者过去记录的体重。

#测量和记录病人体重时只使用公制单位。

#在所有体重秤旁边贴上将公斤（儿科使用“克”）转换为磅的“转换图表”，以便在患者和监护人需要时向其告知以磅为单位的体重。

#在所有需电子和书面记录患者体重的文档中只用公制单位。

（为什么如此强调患者的体重？就为患者的精准用药、安全用药！而且，为确保避免出现用药错误，一再的强调，要在各方面都要使用公制单位。）

3.必须在口服给药注射器外标注“口服专用”。确保口服用注射器不与医院使用的任何非肠道导管连接

（为了确保口服液的精准用药，强调使用口服用注射器。这一点，是国内各级医疗机构值得借鉴和学习的地方。为了确保口服注射器的用药安全，一再的强调贴出醒目的区分标识。）

4.清除医院所有区域的冰醋酸

安全清除和处理医院所有临床区域的冰醋酸（包括药房、诊室和医生办公室），用5%醋酸溶液，0.25%稀醋酸（供冲洗用）或2%稀醋酸（供耳用）代替。

（看来，这冰醋酸有很大的潜在安全隐患，才能清除所有区域的冰醋酸。我们身边有冰醋酸吗？如果有，千万要注意。）

5.将神经肌肉阻断剂(NMBs)与其他药物分开、分隔和区分管理，即使它们没被拆封

#清除医院各区域中不需要的NMBs药品。

#在需要NMBs的患者护理区域（如重症监护室），将NMBs置于一个带锁的密封盒子，或者推荐置于快速序列插管（RSI）的设备中。

#如果NMBs必须被存储在自动化配药机（ADCs）内，应使用密封袋规范储存。

#将NMBs与药房其他药物分隔开来，将其置于带盖容器中放置于冰箱或其他安全、***的存储区域。

#将标有“警告:麻痹剂可引起呼吸停止。”的辅助标签贴在所有储存NMBs的存储箱、ADC药盒、抽屉和最终药物容器（如：输液瓶、注射器、和注射袋）上，以明确告知可能引起呼吸麻痹并需要呼吸机。

（神经肌肉阻断剂(NMBs)的相关注意事项一下子罗列了五项之多，足可见此类药物之高危，显然，此类药物应列入高警示药品目录。为确保安全用药，这五条可以拿来为我所用。）

6.确保所有适当的解毒剂、逆转剂、急救药物一应俱全。有标准的规章制度和/或对应的用药医嘱，以此保障适当的解毒剂、逆转剂、急救药物在紧急情况下被准确的使用，同时，应在配备有此类药品的医疗区域附上相应的使用说明

#确保在各种紧急情况下，解毒剂、逆转剂、急救药物能正确立即使用，以防止患者伤害。

#使用协定医嘱和配套医嘱，以确保达到最佳实践。

（这条类似于国内的医疗护理核心制度《抢救工作制度》中急救药物的管理。紧急救护时的协定医嘱和配套医嘱，这一点体现出了国外护士的处方权。是值得国内医疗系统借鉴和学习的地方。因为，在国内，在医生没有到来之前，护士就是知道该用什么药物可以急救，也不敢轻举妄动，要在呼叫医生的同时，给予必要的救护措施，也就是吸氧、建立静脉输液通道、心肺复苏等，用药要等医嘱，而抢救医嘱，常常是口头医嘱。就因为国内护士没有——处方权。）

7.加强1000mL袋装无菌注射用水的风险管理（包括“注射用”、“冲洗用”、或“吸入用”），该药品应仅存放于药房内，其余区域应清除或更换为替代品

#考虑使用替代品，以避免在患者护理区域储存和使用1000 mL（1L）的袋装注射用水。例如，更换用于注射、冲洗、吸入的1000mL（1L）注射用水为2000mL（2L）注射用水，或更换为瓶装或小瓶装。

#建立关于1000mL袋装注射用水只能由药房请领的相关制度。

#药房需要与呼吸治疗及其他有关部门合作制定关于患者护理所需大剂量灭菌用水的安全指南。

（为什么如此啰里啰嗦的说了一堆，就为避免护士出现用药差错！上述的三小条细则，值得医务人员深思和防范、学习。）

8.当配制无菌制剂时，应当***验证加入的是否为正确的成分（药物和溶媒），包括在加入最终容器之前确认每种成分的量（体积）

#具体而言，验证应当检查药品配制的实际成分和体积，而非使用替代验证方法（例如“注射器回拨法”——利用注射器活塞回退到原抽取体积刻度来验证药品配制的剂量）。

#除紧急情况下，在配制无菌制剂的所有区域（包括患者护理单元）都应该进行验证。

#至少验证以下药品：高警示药物（包括化疗药和肠外营养药）、儿科/新生儿制剂、药房自制制剂/散装制剂，以及存在高风险给药途径的药品（例如，鞘内注射、硬膜外、眼内），和ISMP认为具有高风险的其他无菌制剂。

#利用科学技术来协助验证过程（例如，成分条形码扫描验证、重量验证、机器人、静脉注射流程软件。）确保验证系统中使用的技术持续运行、软件不断更新，从而最大限度地提高用药安全。

（有了这些一环扣一环的验证，其实就是核对、查对，类似于我们的三查八对哦！是不是就能有效确保配制的无菌液体减少失误了，答案显然是确定、肯定以及正确的。）

9.不建议在医院内配备注射用异丙嗪

#将注射用异丙嗪规为非储存、临购药品。

#制定一个医务人员认可的自动治疗替代方案，将所有注射用异丙嗪替换为其他止吐药。

#将注射用异丙嗪从所有的电脑医嘱系统以及流程中剔除。

（异丙嗪怎么了？让人如此的小心和谨慎？个中缘由，值得深思。再翻看国内异丙嗪注射液的说明书，则相对宽松的多。即使如此，临床医护人员也要慎用，切切。这绝不是空穴来风！）

10.寻找并利用其它医疗机构的用药安全风险和差错信息，采取措施避免类似差错在本机构发生

#建立一套正规流程，让本医疗机构能每月回顾其它医疗机构的风险和差错，并设立综合专家小组或委员会对药品安全负责。这套流程应当包含对本医疗机构现有用药系统（包括人工和自动）的回顾以及其他内容，比如汇报在本医疗机构可能引起与其他医疗机构相似差错或风险的潜在风险的内部药品安全报告。

#与所有员工分享其它医疗机构的风险和差错，并分享所有针对这些风险和差错将在医院开展的措施，然后再实施。

（2018-2019：医院用药安全最佳实践正是在广泛寻找并利用其它医疗机构的用药安全风险和差错信息，为采取措施避免类似差错而不断修订、新增补而成。这一点，值得国内医疗机构大力借鉴和学习。另外：国内各级医疗机构普遍开展的案例分享会，与这一点，倒是有异曲同工之妙。）

（源自：中卫护研院）