肺炎治疗遇到的特殊问题（9）肺炎合并糖尿病

a****生

一般情况：患者，男，45岁，农民。
主诉：发热、咳嗽5天。
现病史：患者于5天前受凉后出现阵发性咳嗽，有痰，最初咳白色痰，后转为黄色，伴发热，体温最高达39.5°C，无恶心、呕吐，无腹泻，无胸痛及呼吸困难，在当地医院按“感冒”给予药物治疗（具体不详），体温下降，但咳嗽症状无好转，为求进一步诊治，来我院就诊。发病以来，无喘息、呼吸困难，精神可，饮食、睡眠可，二便无异常。
    既往史：既往有糖尿病病史多年，未予正规治疗。无肝炎、结核等传染病史接触史，无手术、输血及外伤史，无食物及药物过敏史。
    个人史：无特殊。
    家族史：母亲有糖尿病史，其姐姐患有糖尿病，否认传染病史。
    体检：T 38.5℃   P120 次/分   R30次/分   Wt65Kg  神志清，精神不振，自主**，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽，双侧眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可，未见分泌物。耳廓无畸形，外耳道无异常及分泌物。口唇无紫绀，咽部充血，双扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿性啰音，心前区无隆起，心律规则，HR120 次/分 ，各瓣膜听诊区无杂音。腹软，肝脾不大，无压痛及包块，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，双侧下肢无浮肿，无杵状指（趾）。双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。
    辅助检查：X线提示双肺内炎症。其它检查详见2楼。
根据提供的信息，请讨论以下问题：
1.本例初步诊断是什么？
2.请结合病例思考：当肺炎合并糖尿病时，临床方案制定时需注意哪些问题？
3.成人糖尿病有哪些类型，如何鉴别？

a****生

患者血Rt十血糖、尿Rt、肝肾功结果如下：

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何****6

顶一个，版主说的好极了

c****u

1.肺部感染
2.2型糖尿病
  糖尿病肾病
3.贫血（轻度）
最好查一个心电图

s****u

1.初步诊断：双侧肺炎（重症肺炎可能）。
建议进一步查动脉血气明确有无呼吸衰竭。

2.糖尿病可导致免疫防御功能减退，因而感染的病原体可能多种多样。当肺炎合并糖尿病时，病原学鉴别诊断范围要扩大，除了普通细菌（如肺炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌）外，还要排查结核菌、放线菌、真菌（如隐球菌、曲霉菌、毛霉菌）等。
肺结核主要依据痰涂片抗酸染色，此外也可参考PPD试验、T细胞斑点试验等。
肺真菌病、肺放线菌病要通过支气管镜或肺穿刺活检确诊，不过详细的病史可提供一定的线索，如：
有禽鸟接触史者可能为隐球菌病；
接触过霉变谷物或去过阴暗、潮湿空间者可能为曲霉菌病；
口腔卫生不良、有龋齿史者可能为肺放线菌病；
糖尿病酮症酸中毒的情况下可能发生毛霉菌感染。
此外还可参考G试验、GM试验、隐球菌乳胶凝集试验等辅助诊断。

当肺炎合并糖尿病时，糖尿病的治疗以胰岛素为主，尤其像该患者，随机血糖高达28.20mmol/L，估计需要较大剂量胰岛素控制血糖。

3.成人糖尿病的类型主要有1型糖尿病、2型糖尿病、继发性糖尿病（继发于胰腺癌、药物因素等）。

g****3

糖尿病时间长，可能引起糖尿病肾炎。因为患者肾功损伤，尿中尿有蛋白可能就是糖尿病肾炎，肾功能损伤。这次感染偏重细菌性感染。

z****m

楼主，治疗方案呢？

a****生

问题解答
1.本例初步诊断是什么？
社区获得性肺炎；2型糖尿病；糖尿病肾病
2.请结合病例思考：当肺炎合并糖尿病时，临床方案制定时需注意哪些问题？
选择有效抗生素抗感染治疗。选择原则：尽量不用影响血糖的药物和氨基糖苷类对肾功有损害抗生素；在综合治疗基础上，加用胰岛素治疗。
3.成人糖尿病有哪些类型，如何鉴别？
糖尿病可分为1型糖尿病和2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他类型疾病所引起的糖尿病。
成人隐匿性免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in **,LADA），其介于1型糖尿病和2型糖尿病之间，属于免疫介导型1型糖尿病的亚型，其患病率约占初诊2型糖尿病患者的10%—15%（患病率是1型糖尿病的2倍），其中胰岛B细胞功能衰退速度是2型糖尿病患者的3倍。
年轻的成年发病型糖尿病（maturity-onset diabetes of the young，MODY）比较罕见，在我国很少有相关的报道，可能是由于 MODY 病情较轻容易漏诊，或容易被误诊为 1 型、2 型糖尿病。
MODY 是一种家族遗传的糖尿病，主要特点是：① 一般都在 25 岁前发病，② 直系家族成员中起码有三代人都有糖尿病（如患者本人、患者父亲、患者爷爷都有糖尿病），③ 症状、表现类似于 2 型糖尿病，一般不会发生酮症酸中毒，至少在发病 2 年内不需要使用胰岛素治疗。