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现病史：患者于6小时前无明显诱因出现上腹部正中持续性疼痛，主要为中上腹部疼痛不适，疼痛较剧烈，无恶心、呕吐，无 头痛、 头晕，无心慌、胸闷，无反酸、烧心，无 腹泻、 便秘，在院外自行口服庆大霉素注射液2支，症状未见明显好转，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“ 腹痛”收入我科，入院后急诊查腹部CT示：1、提示阑尾结石，建议结合临床；2、双侧 胸腔积液；3、盆腔少量积液；4、腰椎术后改变，患者自发病以来，神志清，精神可，少量流质饮食，睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。 既往史：2月余前因腰椎 骨折行腰椎手术（具体病情及手术不详），术后恢复可，否认 高血压、 糖尿病、 冠心病病史，无 肝炎、结核等病史，预防接种史不详，无药物及食品 过敏史，无外伤史，无手术史，无输血史。 个人史：原籍生长，无外地长期居住史，无烟酒嗜好，否认 性病史，无冶游史。 婚育史：适龄婚育，育有1子1女，配偶及子女体健。 家族史：父母均体健，子女体健，家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无肝炎、结核病史，无癌症病人。 T 36.0℃ P 66次/分 R 19次/分 BP 153/94mmHg 专科检查：老年女性，神志清，精神可，腹部平，上腹部正中压痛并反跳痛，肾区无叩痛，Murphy征（-），腰大肌实验（-）。 2018-08-08 腹部CT：1、提示阑尾结石，建议结合临床；2、双侧胸腔积液；3、盆腔少量积液；4、腰椎术后改变。（本院） 初步诊断1、腹痛原因待查？ 2、腰椎术后 患者入院后给予输液抗炎对症支持治疗，现患者中上腹痛痛消失，自述右侧下胸部疼痛，与深呼吸及咳嗽有关。请呼吸内科会诊：查体：一般生命体征稳定，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右侧下胸部压痛，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。CT提示：胸膜腔积液。结合病史症状体征及各项辅助检查，考虑腹痛原因待查 胸膜炎？ACS？ 建议：1、同意贵科诊治； 2、可查血常规、D-二聚体、心肌酶、BNP等检查以进一步明确诊断。 住院期间复查血情况： 2018-08-08 03：08 血常规：白细胞 3.46 10^9/L、中性粒细胞 2.82 10^9/L、中性粒细胞比率 81.60 %、红细胞 3.38 10^12/L、血红蛋白 104.00 g/L、血小板 90.00 10^9/L 2018-08-08 17：08 血常规：白细胞 14.48 10^9/L、中性粒细胞 11.90 10^9/L、中性粒细胞比率 82.10 %、红细胞 3.55 10^12/L、血红蛋白 109.00 g/L、血小板 81.00 10^9/L 2018-08-11 09：08 血常规：白细胞 5.61 10^9/L、中性粒细胞 4.33 10^9/L、中性粒细胞比率 77.30 %、红细胞 3.04 10^12/L、血红蛋白 92.00 g/L、血小板 30.00 10^9/L 2018-0-08 03：08 血凝四项：凝血酶原时间 11.80 S、国际标准化比值 1.01、部分凝血酶原时间 32.80 S、纤维蛋白原 2.35 g/l、凝血酶时间 17.00 S 2018-08-08 20：00 血凝分析：凝血酶原时间 13.30 S、国际标准化比值 1.14、部分凝血酶原时间 41.10 S、纤维蛋白原 2.82 g/l、凝血酶时间 16.10 S、D-二聚体 1.23 mg/L 2018-08-11 14：08 血凝分析：凝血酶原时间 14.90 S、国际标准化比值 1.27、部分凝血酶原时间 52.90 S、纤维蛋白原 5.96 g/l、凝血酶时间 15.50 S、D-二聚体 2.47 mg/L
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发表于 2018-8-14 20:40
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发表于 2018-8-14 21:41
