2018年夏天高温天气过后的回顾与思考

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今年夏天，本市经历了几乎是百年一遇的持续高温高湿天气。原来本地人都自信满满，认为本市夏季适合避暑，人们对这种高温暑热没有心理准备，也没有物质准备，更没有生理准备。结果在暑热高峰期间，高龄老人、慢性病人出现重度中暑的情况频发，虽然没有官方数据发布，但是各大医院ICU、重症科、急诊科中暑患者人满为患，相关部门也严令不准拒收中暑患者，我们社区医院要为辖区居家死亡的患者开死亡证明，暑热高峰的1周时间，开出的死亡证明数量超过平时的1个月。可见今年的暑热给我们这个海滨城市带来了重创。

暑热也重创了我们的邻国，据媒体报道，同一时期，日本国东京有105老人中暑死亡，99人死在家中，其中超过70岁的人数有80人。有55人家里安装了空调没开启冷气而身亡。本市是海滨城市，往年夏天往往不需开启空调，多数人家也不想安装空调，今年夏天到发现暑热难当，再购买安装空调，为时已晚。

　　今年8月1日，国家卫健委与气象局联合颁发的《高温中暑事件卫生应急预案》，将高温中暑列入突发公共卫生事件进行管理，不但有益于那些在生产一线的劳动者，也体现了主管部门关注“气象与健康”的问题，将高温中暑事件列入行政管理体系，这不是小事，也不是少数人的事，而是全社会的大事。作为社区医疗卫生机构，在三级医疗防控体系中处于前段，应该有所作为。如果社区医生为签约的老年患者（比如70岁以上的）以及患病卧床者，提供预防中暑的登门咨询和服务，提供口服补液盐，以及其他的防止中暑的医学方法，会成为预防中暑死亡大幅增加的有效手段。

今作本帖，旨在以笔者在社区医院经历了今夏高热酷暑的回顾，与各位同行共同对防止中暑方面问题进行思考与探讨。

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基层医生应积极鉴别中暑

今年夏天天气最炎热的7月末8月初的10多天，我们社区医院门诊每天都会接待几例疑似中暑的患者。这些患者（包括家属）却都没有中暑的意识。下面病例是一个典型：
病史：66岁，女性。主诉头晕伴呕吐1周。1周前（高温高湿天气发生后3天）出现头晕，并伴有多次呕吐，呕吐胃内容物，无咖啡色物，伴乏力。同时有饮食差，排尿少，睡眠明显增加。既往高血压病史，血压最高超过200mmHg，否认糖尿病史，否认药物过敏史。
查体：精神不振，扶入诊室，意识清楚，反应迟钝。无紫绀，无贫血貌。体温36.3℃，脉搏细数，呼吸22次/分，血压104/80mmHg，心律105次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。肢体皮温基本正常，轻微出汗，全身散在红色小丘疹，多数丘疹伴发脓疱。神经系统检查未见异常。双下肢无水肿。
追问病史：患者发病前3天最高气温33.8℃，36.8℃，36.2℃。患者居家条件没有空调，只有电风扇，患者每天饮水500~1000ml，每日进食数量较平日明显下降。患者就诊时已停服降压药。
该患者该如何诊断？怎样安排治疗？是否要优先转诊呢？

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此消息发自Android版诊疗助手

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发现评估中暑患者病情，积极转诊

患者起病过程是在连续的高温天气，进食和饮水量不足，主诉头晕、呕吐、乏力、尿少，表现为精神不振、血压下降、脉搏细弱、心律增快，身体皮肤广泛分布红色小丘疹，多数丘疹表面有脓疱。无发热，无意识丧失，无皮肤无汗，无肌肉痉挛，无茶色尿。
初步诊断：中暑（轻症）；痱子；高血压病3级

根据对患者的观察分析，我们体会到中暑患者的症状和体征都不典型，先兆中暑的症状，轻症中暑的症状，都会混杂在一起，该患者的症状体征当中，血压下降、脉搏细弱、心律增快是核心表现，故诊断为轻症中暑，因为没有肌肉痉挛，没有化验结果支持，没有发热，没有皮肤无汗，没有意识丧失，暂不诊断热射病。
因为我院的条件过于简陋，病房没有空调和更合适的降温设施，这类病人都立即安排转诊。要求患者饮用含糖盐饮料，要少量多次，避免一次饮水过多造成胃肠**诱发呕吐。然后督促患者家属携患者转诊上级医院（患者拒绝急救中心120转诊）。离院前签字。

我院是一所建院60年的农村乡镇医院，建筑物内部电源线负载能力偏低，不能安装大负荷的用电器，空调一直都是手术室和特殊设备科室的专属用品。但是根据气候变迁的趋势看，今后夏季出现高温天气的情况更加频繁，作为三级医疗体系的第一个环节，将先兆中暑，轻症中暑的患者留下、治疗，是应该担当的任务。但是中暑的治疗必须有环境低温做基础，所以改善医院基础设施条件是当务之急。

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中暑的临床表现


先兆中暑：在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等，体温正常或略有升高。
轻症中暑：除上述症状外，体温往往在38℃以上，伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。

重症中暑：
1.热痉挛：常发生于初次进入高温环境工作，或运动量过大时，大量出汗仅补水者。是一种短暂的间歇发作的肌肉痉挛，可能与钠盐丢失有关。
2.热衰竭：指应激后以血容量不足为特征的一组临床综合症，体液、体钠丢失过多，水电解质紊乱，但无明显中枢神经紊乱的表现。肌肉痉挛伴有四肢末端及口周麻木。注意与热痉挛区别。

3.热射病热射病的临床表现主要包括两个方面。
第一是热射病本身的表现，也就是“热射病的三联征”：高热，核心体温＞40 ℃（肛温）；无汗，皮肤干燥、皮肤潮红或苍白；意识障碍或昏迷，常伴有抽搐或强直发作。
第二是因中暑或热射病导致的器官功能障碍，包括多器官功能不全（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）、休克、心力衰竭、肝肾功能衰竭、横纹肌溶解、肠黏膜屏障破坏、消化道出血、肠道功能衰竭、脑水肿-颅内高压和内环境紊乱、电解质紊乱等。

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其实，我们也不能整天待在空调房，晚上要出来出出汗。