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原告：患者家属 被告：某三甲医院 一、诊疗经过 患者，男，42岁，于2015年1月20日因“咳嗽1月余，发现肺部肿物1周”到被告医院就诊并住院治疗，初步诊断为：右肺 肺癌； 高血压病3级；左上肢 骨折术后。2015年1月27日行右肺上叶袖状切除+肺动脉成型术。患者术后每日体温下午间断增高，多在38℃左右，常规血象检查示白细胞计数及中性粒细胞百分比均稍高，术后积极给予抗生素（拜复乐）抗 感染，于第六天拔除下胸管，在拔除下胸管的当日出现高热，调整抗生素为美平抗炎，在术后第七天出现突发咯血、量大、急速，经抢救无效，于当日19：08死亡。
二、诉讼过程 患方观点： 1）患者术后发生引流不畅、感染等情况，并于术后第7天发生肺部动脉性出血，首先考虑手术区域的感染及肺动脉分支出血，与医方手术过程中血管区域未妥善处理、引流管放置不当有关，故认为医方存在手术操作不当，医方在该诊疗过程中存在医疗过错。 2）患者术后即出现发热，血常规提示血细胞及中性粒细胞升高，医方虽然予以了抗感染治疗，但是存在引流不畅及持续发热的情况，充分引流是控制感染的关键，医方一直未能采取有效的措施达到充分引流是控制感染的目的，最终形成了包裹性 胸腔积液。医方的死亡讨论分析认为最终的大出血的原因考虑为胸腔内大血管支气管瘘，该情况的形成与术后感染没有得到有效控制有关，感染灶周围炎性细胞浸润，逐步侵蚀血管及支气管，最终形成瘘道。因此医方在术后病情观察、引流及控制感染等方面均存在处置不当，属医疗过错。 3）医方存在上述医疗过错明确，与患者最终因失血性 休克及窒息死亡密切相关，与其死亡的损伤后果之间存在直接因果关系。
医方观点： 1）医方的诊疗是按照相关诊疗规范和常规进行的，积极正确无过错。 2）患者的胸腔感染是由于存在术前潜在感染导致，医方予以积极抗感染治疗，并取得较好的效果，对此医方并不存在过错。 3）医方对于患者的间断发热，积极处理，也及时考虑胸腔感染，对此不存在过错。 4）术中医方按医疗常规放置两根引流管，积极观察引流情况，当包裹性积液无引流液引出时，根据医疗常规及时拔管，同时对患者切口处 疼痛予以镇痛治疗，并鼓励患者配合咳嗽排痰，对此医方不存在过错。 5）尽管医方考虑患者胸腔感染，但仅为少量包裹性积液，难以引出和穿刺及二次放置引流管，同时没有支气管瘘表现和二次开胸探查的指征，医方继续给予抗感染治疗，符合医疗常规，不存在过错。 6）患者的死亡是由于其自身原发疾病的自然进展，与医方的诊疗行为和手术并无因果关系。 7）患者死亡后家属不同意尸检，如无法查明患者确切死因，应作出不利于患方的事实推定，认定医方对患者死亡与医方的医疗行为没有任何因果关系。 三、司法鉴定 1）患者为中心型中高分化鳞癌患者，由于 肿瘤造成阻塞性 肺炎，引起多处 淋巴结炎性肿大及 胸膜炎性粘连，尽管手术成功，而且从肿瘤学的角度手术切除彻底，效果满意，未见淋巴结转移，未见有肿瘤组织残留。 但是因胸腔感染造成血管支气管瘘致大出血，病人急速窒息死亡。此为患者的死亡原因。2）根据病程发展及规范，由于术前病变部位有炎症造成广泛胸腔粘连，术后应积极下地活动，将胸腔液体向下胸腔引流，积极咳嗽使肺叶膨胀将渗出液挤出。术后第一天虽然下达“嘱患者下地活动……有效咳嗽排痰，促进肺部复张和**引流”的医嘱。但是，①2015-01-21 病历记录记载患者术前检查已经发现肿瘤造成阻塞性肺炎右肺上叶不张的客观病情。对此， 医方在术前准备中，没有按规范提前1周全身给予抗生素，雾化吸入，必要时做痰细菌培养和药敏试验。存在术前准备不充分情形；② 术后麻醉清醒后，患者只要血压稳定，即可取半卧位，而不应平卧。这些护理措施的落实均不尽人意；③术后患者一直存在不能有效咳嗽排痰，肺部复张不理想、**引流不畅的问题。 至2015-01-31（术后第四天）医方始下达雾化吸入的医嘱，此时患者已经存在（右）胸腔多发包裹性积液。针对患者不能有效咳嗽排痰，肺部复张不理想、**引流不畅的病情变化，未见医方尽早采取雾化吸入，必要时用纤维支气管镜吸痰，以免血性分泌物堆积于吻合口，引起气道梗阻、肺不张及感染等术后处理的救治措施。已存在术后处理不完善的情形。 3）医方上述术前准备不充分，术后处理不完善的情形，参与了患者胸腔感染，脓胸形成，以致侵蚀气管伤口及血管缝合部位出现破裂，发生血管气管瘘大出血，患者急速窒息死亡的过程。 综上所述，医方在术前准备、术后处理方面存在违反《临床技术操作规范胸外科 学分册》气管袖式切除术关于术前准备、术后处理的有关规范，存在一定的医疗过错。 四、**判决 判决医院对患方的损失承担20%的赔偿责任，共计22万元。 | 
发表于 2018-8-4 13:58
