妊娠晚期脾动脉瘤破裂1例报告

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妊娠晚期脾动脉瘤破裂1例报告

作者：张霞晖1a，2，张    帅1b，陈丹青2
单位：1.温州医科大学附属温岭医院 温岭市第一人民医院，a.妇产科b.重症监护病房；2.浙江大学医学院附属妇产科医院

关键词：妊娠；脾动脉瘤；破裂
脾动脉瘤（splenic artery aneurysm，SAA）是常见的内脏动脉瘤，其发生率约0.01%～2.00%［1］，有研究表明，男∶女的发生率约1∶4［2］。据统计，脾动脉瘤自发性破裂在妊娠晚期明显增加［3-4］，亦有数例报道发生在妊娠早期。其导致孕产妇及新生儿死亡率极高，分别为75%和95%［5-6］。因此，妊娠合并脾动脉瘤虽然罕见，但是危害严重须引起产科医师重视，避免误诊漏诊。浙江省温岭市第一人民医院收治了1例妊娠晚期自发性脾动脉瘤破裂的患者，现报道如下。

1    病历摘要
患者27岁，孕3产0。因“停经34+2周，腹痛伴左侧腰痛1 h”，于2016年5月26日21：48急诊入院。患者平素月经规则，因输卵管性不孕行辅助生殖技术，末次月经：2015年9月28日。10月17日行“胚胎植入”，停经50 d超声检查示“宫内双孕囊”。口服及肌注黄体酮至孕3个月，孕期无异常发现。入院1 h前排便后出现腹痛，呈持续性胀痛，剧烈，伴左侧腰部持续性胀痛，无胸闷气促，无恶心呕吐，无腹泻便秘，无尿频、尿急、尿痛。既往史无特殊。入院查体：T 37℃，P 116次/min，R 20次/min，BP 86/56 mmHg，神志清，痛苦貌，面色苍白，腹隆，腹肌稍紧张，压痛（+），反跳痛（±），左肾区叩痛（+）。产科专科检查：宫高36 cm，腹围105 cm，衔接半入，胎位头/横位，胎心110、65次/min，宫缩不规则，子宫张力低。**检查：宫颈管消退80%，宫口1 cm，先露-3 cm，胎膜未破。入院后行床边心脏、泌尿系及产科超声未见明显异常。血常规：白细胞计数14.57×109/L，中性粒细胞0.694，血红蛋白104 g/L，红细胞压积0.314，血小板计数184×109/L。入院诊断：（1）休克原因待查：子宫破裂？内脏出血？（2）胎儿窘迫。（3）G3P0孕34+2周头/横位未产。（4）双胎妊娠。入院后积极抗休克、术前准备，全麻下急诊行剖宫产术。术中见盆腹腔内大量血凝块及暗红色血液约1500 mL，剖宫产取出2男婴，Apgar评分1、5、10 min分别为第一胎1、1、1分和第二胎0、0、0分，第一胎转NICU病房，最终死亡。检查胎盘无异常，子宫、双侧附件外观正常，表面无出血。术中请外科医师协助手术探查见腹腔脾脏区大量血凝块，后腹膜大量积血，出血点难以发现，输红细胞悬液4 U，在生命体征稳定情况下关腹，行急诊增强CT。增强CT提示脾动脉瘤破裂出血。急诊入数字减影血管造影术（DSA）室，行腹腔干造影，见脾动脉近脾门处可见2枚血管囊样扩张，行脾动脉瘤栓塞术（见图1、2）。术后复查血常规：白细胞计数22.55×109/L，血红蛋白58 g/L，红细胞压积0.177，血小板计数160×109/L。术后抗炎、纠正贫血及支持治疗。6月14日出院，最后诊断：（1）脾动脉瘤破裂。（2）失血性休克。（3）G3P1孕34+2周头/横位难产，一活婴一死胎。（4）新生儿死亡。患者出院随访至术后1年，增强CT示脾脏萎缩，未出现动脉瘤复发及栓塞后遗症，现恢复正常生活。


2    讨论
脾动脉瘤的发病机制尚不清楚。经证实，动脉粥样硬化、先天性的血管结构疾病、多发性动脉炎、外伤、原发性高血压、妊娠、动脉壁弹力纤维发育不良、肝硬化等均是脾动脉瘤形成的危险因素［7-8］。妊娠期间的血流动力学和内分泌改变可通过增加血管侧壁压力和（或）降低血管壁的弹性引起脾动脉瘤破裂。雌孕激素水平升高可引起脾动脉退行性改变，血管壁的弹性降低，导致动脉瘤扩张［9-10］；妊娠晚期分泌的松弛素会影响脾动脉壁的弹性［11］；妊娠期增加的血容量和升高的门脉压作用于动脉壁［12］；此外，增大的子宫压迫主动脉和髂血管，导致脾动脉压力升高，甚至血管破裂。

脾动脉瘤起病隐匿，临床不易察觉。大部分脾动脉瘤破裂起病突然，上腹部或左上腹部疼痛，出血迅速导致循环衰竭，小部分（25%）的病例可出现双重破裂综合征，即出血先积聚在小网膜囊中，形成血肿，数小时或数天之后大量积血使小网膜压力增高，最终突破入腹腔，病情急剧恶化甚至死亡［11］。影像学为确诊脾动脉瘤的主要手段，包括彩色多普勒超声、CT、磁共振成像（MRI）和DSA。DSA为诊断SAA的金标准，但是因其有创性，不作为常规筛查和随访的手段。超声能动态观察瘤体内血流动力学改变，因其无创性，可作为早期筛查方法。

本例患者晚孕期因腹痛就诊，入院时呈现休克和胎儿窘迫的表现，立即给予抗休克，同时快速术前准备，急诊行剖宫产+探查术，患者在双重破裂之早期——小网膜囊血肿阶段即明确诊断，并行血管栓塞，术后恢复良好出院。复习该病例引起我们几点思考：（1）腹痛是妊娠期脾动脉破裂的最常见症状，产科医师碰到腹痛时思维常常局限于妇产科范畴。该病例首先表现突发性的下腹痛及左侧腰痛，伴休克，且子宫张力不高，结合上述症状体征，基本可排除胎盘早剥。左腰背部疼痛，从解剖学看，左半腹有空腔脏器及实质脏器，包括胃、脾、结肠脾曲、左肾、乙状结肠、左侧附件等。超声医生并未提示腹腔积液或内出血可能，而术**出血约2000 mL，干扰了临床判断思路。因此，临床上更需要优先处理危重紧急情况，而不要过分依赖辅助检查。（2）患者入院时即有休克，并出现一胎胎心持续减速，考虑母体低血压致胎盘低灌注引起。急诊处理的原则应为有效的液体复苏和紧急剖宫产术。当胎儿窘迫发生，侧卧位可缓解增大的子宫压迫下腔静脉，从而改善子宫-胎盘循环；快速的静脉补液可增加母体血压及胎盘灌注；给氧可增加母胎氧梯度，增加胎儿脐动脉血氧含量。若紧急行剖宫产手术，可以改善胎儿结局［13］。患者从入院到进入手术室间隔有32min，应急处理流程欠完善。（3）对于引起血管压力改变及血管壁结构和功能异常的疾病，均列入高危因素人群，孕前检查及孕期检查应定期复查血管超声和（或）腹部超声。该例患者具备3个危险因素：孕早期即应用大量孕激素保胎；双胎妊娠，增大的子宫压迫主动脉和髂血管，导致脾动脉压力增高；孕晚期血容量明显增加，进一步促成了SAA破裂的发生。此外，患者在备孕期及孕期未进行系统的全身检查，脾动脉瘤未能及时发现和监测，因此，在破裂出现前驱症状时未及时就诊，延误了治疗。笔者认为高龄女性在备孕和孕期产检时，肝胆脾肾脏的彩超作为基础疾病的筛查亦重要，可以列为常规检查项目。
随着二孩政策全面放开，高龄孕产妇的比例逐渐上升［14］，完善高龄孕妇孕期管理对改善围产结局有重要意义。产科医务工作者，面对休克症状的患者，应拓宽思路，将动脉瘤破裂考虑在内，积极抢救，改善围产结局。