全科病例讨论——（6）高热-咽痛-腹痛-血象高

a****生

一、病例介绍：
一般情况：患儿，男，3岁。
    主诉：发热、咽痛3天，伴腹痛1天（其母代述）。
    现病史：患儿于3天前无明显诱因出现发热，咽痛，进食时尤著。体温最高39.8°C，无寒战，无抽搐，无咳痰、喘息，无呕吐，无腹泻，在家给予口服及肌注药物治疗（具体不详），体温降而复升，自昨日出现腹痛，脐周为主，呈阵发***痛，伴恶心、呕吐，共2次，非喷射状，吐物均为胃内容物，不含胆汁。病后在当地诊断为“上呼吸道感染”给予“复方锌布颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒、儿童回春颗粒”等药物，疗效不佳，自今晨起给予头孢唑肟抗感染治疗。未见明显疗效，为进一步治疗，转来我院就诊，完善检查后收入院治疗，患儿自发病以来，精神不振，食欲差，大、小便无异常。
    既往史：既往体检。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。
    个人史、家族史无特殊。
    入院查体：T39.8℃   P140次／分   R26次／分   Wt14.5Kg   急性热病容，精神不振，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，左侧颈部有2个淋巴结肿大，花生米大小，轻压痛。与皮肤无粘连，活动。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽 ，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇干燥，无干裂、出血，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，无龋齿，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，其表面可见白膜，未见脓性分泌物。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，心、肺（-）。腹部平坦，脐周及右下腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾无肿大，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查：血常规+CRP+EV71-AB:WBC:23.5×10^9/L   L:20.70％  N:73.70％ Hb103g/L,RBC:4.22×10^12/L, PLT158×10^9/L，CRP:49.23mg/L；EB病毒IgM抗体：阳性；肠道病毒71型IgM抗体：阴性。尿常规：（-）;血呼吸道五联：呼吸道合胞病毒抗体、肺炎支原体抗体、腺病毒抗体、柯萨奇病毒抗体、肺炎衣原体抗体均阴性。肝功：ALT14.2U/L,AST65.0U/L,GGT54.2U/L,ALP500U/L,TP60g/L，ALB42g/L，GLB18g/L，总胆红素：36.7μmol/L(1－10mg/L)；间接胆红素12.23μmol/L；直接胆红素：24.47μmol/L(1－4mg/L)。腹部彩超：腹部可探及多个淋巴结肿大，最大直径约1.2x1.0cm。意见：肠系膜淋巴结炎，请结合临床。
二、讨论
1、本例诊断是什么？与哪些疾病鉴别？
2.下一步治疗中有哪些需要注意的问题？

别**料

1、本例诊断是什么？与哪些疾病鉴别？
考虑传染性单核细胞增多症
注意与血液病、川崎病、巨噬细胞增多症等鉴别
2.下一步治疗中有哪些需要注意的问题？
注意皮疹出现情况、不用氨苄类药物、腹部触诊要小心
查异淋看有多少。
必要时做骨穿

a****生

二、临床讨论
1.病例特点：
①学龄前儿童，急性起病。以发热、咽痛、腹痛为主要表现；
②既往体健，无特殊病史可稽；
③查体可见咽隐窝白膜、颈部淋巴结肿大、脐周及右下腹压痛；
④辅助检查：白细胞升高，CRP高，EB病毒IgM抗体：阳性；肝功轻度受损；
⑤腹部彩超提示腹部淋巴结肿大。
2.根据上述特点，本例需考虑以下疾病：
①上呼吸道感染合并脓毒症：本例高热、咽痛、咽部充血及血白细胞、CRP异常，与上呼吸道感染合并脓毒症表现类似，但患者同时有咽隐窝白膜、颈部、腹部淋巴结肿大，不好解释；
②化脓性扁桃体炎：为各种致病微生物引起的腭扁桃体的急性化脓性炎症，为临床常见的上呼吸道感染性疾病，常伴有不同程度的咽部黏膜和淋巴组织的炎症。主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等。腺病毒也可引起本病。细菌和病毒混合感染也不少见。根据高热，咽痛，扁桃体肿大，咽部充血等典型症状和体征及血常规检查可做出临床诊断。本例除颈部淋巴结肿大外，尚有腹部淋巴结肿大，与之不符。
③咽白喉：由白喉杆菌引起的急性传染病，以咽部黏膜形成灰白色假膜及白喉外毒素所致的全身毒血症为主要特征。轻症患者发病较缓，多为低热，体温38℃左右，咽痛较轻。重症患者起病急，咽痛剧烈，可出现高热、烦躁、呼吸急促、发绀及循环衰竭等症。咽部检查可见扁桃体肿大，表面覆有灰白色假膜，范围超出扁桃体之外，假膜多较厚，不易剥离，若强行剥离，遗留出血创面。鼻、咽等咽拭子涂片及培养找到白喉杆菌有助于诊断。
④肠系膜淋巴结炎：指由于上呼吸道感染和Coxsackie B病毒或其他病毒引起的回肠及结直肠区急性肠系膜淋巴结炎。本例的发病过程与其类似，但本例存在咽隐窝白膜，血象明显升高，与病毒感染特点不符。
⑤传染性单核细胞增多症：发病急，小儿多见，扁桃体白膜，伴颈部和腹部淋巴结肿大，EB病毒IgM抗体：阳性。与该病相符，初步诊断传染性单核细胞增多症。
3.关于治疗
本病常为自限性，若无并发症，则大多预后良好，病程约1-2周，但也可反复，少数患者恢复缓慢，可达数周甚至数月之久。目前本病尚缺乏特异性治疗。
①一般治疗：急性期卧床休息2-3周，加强护理，避免严重并发症。
②抗病毒治疗：病毒唑10-15mg/kg.d，分2次静脉滴注，疗程5-7日；阿昔洛韦5-10mg/kg.d，溶于10%葡萄糖100ml中静点，疗程5-7日；重症可用ａ-干扰素100万μ肌注或溶于10%葡萄糖100ml中静点，疗程5-7日。
③ 对症处理：退热，止惊，镇静，保肝治疗。对重症并发心肌炎、严重肝炎、溶血性贫血或血小板减少性紫癜时，可短期应用激素，经济条件好者可用丙种球蛋白，400mg/kg.d，连用5天。伴发细菌感染时可使用抗生素，忌用氨苄青霉素，（因用后皮疹发生率可达95%）。

a****生

病例总结
EB病毒(Epstein－Barr virus, EBV)为疱疹病毒科，属于γ亚科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，1964年由Epstein等首次在非洲儿童的淋巴瘤组织培养中发现。EBV在人群中感染非常普遍，90%以上的成人血清EBV抗体阳性。EBV主要通过唾液传播，也可经输血途径传播。原发性EBV感染是指初次感染EBV。国外资料显示，6岁以下儿童大多表现为无症状感染或仅有上呼吸道症状等非特异性表现，但在青少年约50%表现为传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)。原发性EBV感染后，病毒在记忆性B淋巴细胞中建立潜伏感染，终生携带病毒。在少数情况下，EBV可感染T淋巴细胞或NK细胞，导致持续活动性感染，引起EBV相关的淋巴组织增殖性疾病。EBV再激活是指机体免疫功能受到抑制和某些因素触发下，潜伏感染的EBV被激活而产生病毒**，引起病毒血症，外周血中能检测到高拷贝的病毒核酸。EBV再激活可以引起相应的临床表现，也可为原有疾病的伴随现象。
儿童非肿瘤性EBV感染疾病主要包括IM、慢性活动性EBV感染(chronic active Epstein－Barr virus infection, CAEBV)、EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(Epstein－Barr virus－related hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV－HLH)。
IM为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症治疗为主。
(1)休息：急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶等治疗。
(2)抗病毒治疗：阿昔洛韦、伐昔洛韦或更昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止DNA链的延伸而产生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病毒**水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。
(3)抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。
(4)糖皮质激素：发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状，3～7 d，一般应用**，剂量为1 mg/(kg·d)，每日最大剂量不超过60 mg。
(5)防止脾破裂：避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作：①限制或避免运动：由于IM脾脏病理改变恢复很慢，IM患儿尤其青少年应在症状改善2～3个月甚至6个月后才能剧烈运动；②进行腹部体格检查时动作要轻柔；③注意处理便秘；④IM患儿应尽量少用阿司匹林退热，因其可能诱发脾破裂及血小板减少。

注：以上内容选自《儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病诊断和治疗原则建议》作者：中华医学会儿科学分会感染学组 全国儿童EB病毒感染协作组，本文刊于：中华儿科杂志, 2016,54(08): 563-568

f****9

又学到好东西了。

j****g

学习了，真的很有用