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[病例讨论] 【老王分享病例】女性69岁,胸闷、气短半月余(续)

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发表于 2018-7-8 17:43 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一般情况:女性,69岁,农民。
主诉:胸闷、气短半月余
现病史:患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳少量黄色粘痰,痰粘稠,痰不易咳出,夜间能平卧,乏力,夜间盗汗,自测体温最高可达38度,自觉胸闷、气短,无心悸,活动后明显,无咯血、呕血,无恶心、呕吐,自己口服感冒药物(具体用药及其剂量不详)后症状无好转。
既往史:无高血压、糖尿病病史
查体:体温37.8°C,脉搏92/分,呼吸24/分,血压125/75mmHg,发育正常,营养一般,神志清楚,精神差,问答切题,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇甲床紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉充盈,甲状腺不大。心前区无隆起,心律齐,心率92/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,P2无亢进。腹部平坦,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音2/分。双下肢轻度压陷性水肿
患者胸片提示双侧胸腔积液,左侧为著
入院后血常规提示:WBC 11.4*10E9/L,N 80%,RBC 3.57*10E12/L,PLT 238*10E9/L
肝肾功能提示白蛋白 30.2g/L,余结果正常范围
ESR 32,CRP 107
胸水常规:蛋白定性试验 阴性,细胞计数 720*10E6/L,多核细胞80%
胸水生化:LDH 269,ADA 14,GLU 3.1,白蛋白24g/L




目前患者胸腔积液原因考虑?鉴别?


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发表于 2018-8-5 16:03 | 显示全部楼层
帖子发出快一个月了,
我试着分析一下。
胸腔积液常见的病因,结核性,肿瘤,脓胸,心源性,肾源性,肝源性,营养不良甲状腺疾病风湿病等等。

本患者有乏力盗汗,但结合化验血沉不是很快,胸腔积液提示漏出液,ada不高,这些不支持结核。
患者无心脏杂音,既往无心脏病史,心衰所致胸腔积液以右侧为主,可能性不大,但要完善心脏彩超,bnp除外。
据化验脓胸可除外。
肝源性不考虑,患者无肝病史,肝功未见异常。

肾源性不能除外,需完善尿常规,24小时尿蛋白等。

营养不良也不像。
风湿病带除外,完善抗和抗体等检查。

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 楼主| 发表于 2018-8-17 16:55 | 显示全部楼层
这个病例胸腔积液考虑胸膜腔感染所致非特异型感染
给予抗感染治疗后已经痊愈出院
感谢各位战友参与

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