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[临床经验交流] 肺癌患者严重刺激性干咳,教你一招。

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发表于 2018-7-4 22:17 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者男性,68岁,确诊肺恶性肿瘤1年余,本次主因反复刺激性干咳入院,入院完善胸部CT如下,给予抗炎,激素雾化,可待因阿桔片口服止咳,效果差,后给予生理盐水10毫升加利多卡因0.025g,雾化吸入,干咳明显减轻。

大家说说你对该雾化的看法。

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发表于 2018-7-5 20:37 | 显示全部楼层
局部神经末梢的麻醉作用?感谢经验分享。
发表于 2018-7-5 21:16 | 显示全部楼层
据报道利多卡因雾化吸入可有效降低气道平滑肌收缩功能,缓解喘息症状;可有效阻碍神经传导,使高气道神经反应性显著下降,最终起到降低炎症反应的作用;可显著提高炎性细胞的稳定程度,进而提高患者通气功能,降低感染发生率。


雾化吸入相关知识:
雾化姿势可以选择站立,保持上半身直立或者半仰卧的姿势。正确的雾化姿势应该是患者感觉最舒适的姿势,尽量不要完全躺卧。通常建议单次雾化液的体积在 3~6 mL 为适宜。雾化吸入可采用吸嘴或面罩给药,但吸嘴通常是更优的选择。 原因一,面罩吸入可发生药物在面部和眼部的沉积。尤其是在给予抗胆碱能药物时,这些药物的沉积可能会导致视力模糊、瞳孔散大和青光眼的恶化。原因二,面罩给药时,药物也会经鼻腔吸入,导致药物大量沉积在鼻咽部。所以,雾化给药时应该优先选择通过吸嘴吸入,同时提醒患者治疗时紧闭双唇。 对于持续雾化治疗的患者,为了提高患者依从性也可以采用面罩雾化,但选用密闭性好的面罩,同时引导患者用嘴吸气。通常药液体积为 4~6 mL、驱动气流量 6~8 L/min 可产生理想的气雾量和雾化微粒。

雾化吸入时注意:(1)正确吸入,深吸气,药液充分达到支气管和肺内; (2)吸入前清洁口腔,清除口腔内分泌物及食物残渣; (3)吸入后漱口,防止药物在咽部聚积。应用面罩者应洗脸、避免药物进入眼睛,吸药前不抹油性面膏; (4)吸入治疗时取舒适体位,雾化后痰液稀释刺激患者咳嗽,及时翻身拍背,协助排痰,保持呼吸道通畅; (5)吸入药液的浓度不能过大,吸入速度由慢到快,雾化量由小到大,使患儿逐渐适应; (6)超声雾化方法不应用于含蛋白质或肽类药物的雾化治疗,也不应用于混悬液(如脂溶性糖皮质激素)的雾化治疗。

目前常用的可供吸入的药物有以下几种。
1、支气管扩张剂:支气管扩张剂主要用于解除支气管痉挛,常用药物有:
抗胆碱能药物:常用药物为异丙托溴胺,水溶液浓度为0.025%。成人每次2ml,儿童每次0.4—1ml,加入等量生理盐水雾化吸入,也可直接原液吸入,每日2—3次。吸入后10—30分钟起效,1—2小时作用达高峰,1次吸入后作用可维持6—8小时。其主要用于COPD急性发作以及支气管哮喘急性发作时的治疗。该药物的不良反应极小,但也有吸入后引起急性尿潴留的报道。因此,对于前列腺肥大、青光眼病人以及妊娠及哺乳期妇女慎用。
β2受体激动剂:目前临床上常用的药物有沙丁胺醇。其水溶液浓度为0.05%,雾化后形成直径2——4 μm 的气溶胶颗粒,经吸入给药10%——20%可达下呼吸道。常规使用剂量为2 ml药物加等量生理盐水雾化吸入。吸入后5分钟即可起效,15分钟可达高峰,药效可维持4——6小时。其主要用于重症支气管哮喘发作以及COPD有明显支气管痉挛的病人。由于此类药物对心脏和骨骼肌的β受体也有部分激动作用,所以部分病人吸入后会出现心悸和骨骼肌震颤。有器质性心脏病高血压甲亢的病人应慎用此类药物。
2、糖皮质激素:常用药物有布地奈德,具有局部高效和全身安全的特点。药物浓度为1 mg/2ml,每次使用2ml,每日2——3次。经气雾给出的药量中约10%沉积在肺部,具较高的组织亲和力,可发挥强有力的局部抗炎作用,小剂量就能起到治疗作用。雾化吸入布地奈德起效迅速,10——30分钟即可发挥气道抗炎作用,适用于重症支气管哮喘急性发作的治疗,尤其适用于儿童哮喘病人。如果与抗胆碱能药物及(或)β2受体激动剂联合雾化吸入,治疗效果更佳。应当注意的是,医师要叮嘱病人在雾化吸入后彻底漱口,以防止出现口腔、咽峡部黏膜念珠菌感染。
3、黏液溶解剂:α-糜蛋白酶虽能降低痰液黏稠度,使痰液稀释易排出,但长期雾化吸入会导致气道上皮鳞状化生,并偶可致过敏反应,目前已很少应用。   
4、抗生素:有研究表明,雾化吸入抗生素对呼吸系统感染有一定的治疗作用。间歇或短期预防性吸入抗生素可以有效降低上呼吸道革兰阴性菌的菌落形成率。目前,临床上将抗生素的雾化吸入,主要用于治疗重症病人合并革兰阴性菌感染的医院获得性肺炎。需要注意的是覆盖在呼吸道上皮的表层液体为等渗液,pH值为中性。吸入抗生素的渗透压过高或pH值过低会引起咳嗽,甚至导致气道痉挛。硫酸妥布霉素和头孢他啶的pH值适于吸入给药,吸入的抗生素应溶于生理盐水中,浓度为100mg/ml。
5、联合用药:为了增强雾化吸入的效果,或缩短雾化吸入的时间,医师会把多种药物溶液或混悬液混合后让患者同时吸入。如抗胆碱能药物与β2受体激动剂联合应用具有协同作用,扩张支气管的作用更强,具有起效迅速,作用持久的特点。临床可以使用上述2种药物各2ml进行雾化吸入。但将液体混合吸入时一定要注意各种药物的物理和化学特性及其相容性,是否存在配伍禁忌等。一般来说,异丙托溴铵、沙丁胺醇、氨溴索、妥布霉素可以配伍。布地奈德可以与特布他林、沙丁胺醇、色甘酸钠、异丙托溴铵、非诺特罗、乙酰半胱氨酸配伍,但不推荐将异丙托溴铵与色甘酸钠配伍使用,因为两者混合后可生成类似于油质、非晶体的配合物而出现沉淀。妥布霉素不能与布地奈德和色甘酸钠配伍。

以前经常发生的不适当的雾化吸入药物:
1、糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时,产生的雾化颗粒较大,达不到3——5μm的有效颗粒,因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团,因而与糖皮质激素受体的亲和力较低,局部抗炎作用弱。其水溶性较大,与气道黏膜组织结合较少,肺内沉积率低,很难产生疗效。
2、茶碱虽然可以扩张支气管,但对气道上皮有刺激作用,故临床上不主张用于雾化吸入治疗。
3、庆大霉素由于其分子中含多个羟基和碱性基团,属碱性、水溶性抗生素,在碱性环境中呈非解离状态,作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性,故此类药物用于雾化吸入有一定局限性。有动物试验表明,庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用,从而引发炎性反应,气道内炎症细胞及介质聚集,继发性自由基损害等;又会对气道黏膜产生毒性,使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。有研究者发现,使用生理盐水1ml加庆大霉素4万单位,每日2次雾化吸入,在第7天时可导致巨噬细胞的吞噬功能下降,削弱了肺部清除病原体的能力。



2014中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组雾化治疗专家共识(草案)
一、雾化治疗影响因素
推荐意见1:肺内沉积的气溶胶大小最佳范围为1~5μm(推荐级别:A级)。建议选择雾化器时,了解雾化装置产生的气溶胶大小。
推荐意见2:根据患者的特点选择雾化器。如患者无法配合雾化治疗,建议选择小容量雾化器(SVN)或pMDI加储雾罐(推荐级别:A级)。
推荐意见3:雾化治疗前,应排除痰液阻塞和肺不张等因素,以提高药物肺内沉积(推荐级别:B级)。
推荐意见4:pMDI需要患者缓慢深吸气(4、5s);吸气末屏气50~10s可以增加气溶胶沉积(推荐级别:A级)。
二、雾化器的临床应用
推荐意见5:雾化器连接首选咬嘴。当无法配合咬嘴时,可选择面罩,指导患者经口吸入药物(推荐级别:A级)。持续雾化治疗可选用面罩以改善患者的依从性。使用密闭性较好的面罩,可减少药物对面部及眼睛的刺激(推荐级别:D级)。
推荐意见6:持续产生气溶胶的雾化器在呼气相容易造成气溶胶的丢失浪费,建议连接延长管或储雾袋(推荐级别:C级)。使用超声雾化器时避免应用含蛋白质类的药物(推荐级别:E级)。
推荐意见7:pMDI加用储雾罐,可增加气溶胶的肺内沉积(推荐级别:A级)。为减少塑料材质的储雾罐产生静电吸附气溶胶,建议使用后用洗涤剂清洗,或选择金属材质的储雾罐(推荐级别:B级)。
推荐意见8:pMDI第一次使用前须充分摇晃使药物混合;两次摁压之间间隔15~-60s(推荐级别:B级)。
三、雾化治疗的不良反应
推荐意见9:选择DPI前,需检测患者的吸气流量。支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者,不建议使用DPI进行雾化治疗。指导患者呼气时将DPI移开以避免潮湿气体吹入(推荐级别:D级)。
推荐意见10:为减少感染的发生和传播,雾化器一人一用并及时消毒,使用后冲洗、干燥;建议选用单一剂量的药物,操作者在治疗前后需洗手以减少病原菌在患者间的传播(推荐级别:C级)。
推荐意见11:雾化过程中需密切观察患者是否出现气道高反应,必要时使用支气管舒张剂(推荐级别:E级)。
推荐意见12:为避免雾化药物的二次暴露,建议尽量选择pMDI、DPI等呼吸驱动的雾化器;机械通气患者进行雾化治疗时,建议在呼吸机的呼气端连接过滤器(推荐级别:B)



不足之处请各位老师指正,也请各位老师积极补充

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发表于 2018-7-5 22:23 | 显示全部楼层
这个还真没做过,感谢分享。
发表于 2018-7-6 07:55 | 显示全部楼层
此办法可以试试,如效果好可扩大使用范。
 楼主| 发表于 2018-7-12 22:08 | 显示全部楼层
目前该患者病情进展恶化,出现吞咽困难,频繁呕吐。

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-7-13 09:26 | 显示全部楼层
肌收缩的双重作用,平喘作用明显强于静脉给药。雾化吸入利多卡因治疗哮喘的机理可能为:① 局部麻醉作用:利多卡因作用于粘膜及粘膜下,降低局部感受器的敏感性,使迷走神经的张力降低,起到扩张气道作用;同时可阻断咳嗽反射弧,抑制咳嗽反射。② 直接扩张气道平滑肌。③ 抑制EOS的释放和聚积;抑制ECP等炎性介质的释放及活性;抑制IgE的产生和释放。④ 修复受损的气道上皮细胞和神经细胞,从而降低气道的高反应性。⑤ 粘膜封闭作用:减轻哮喘患者气道的渗透性,从而阻止各种物质通过粘膜刺激粘膜下受体.也减轻了气道阻塞。       
发表于 2018-7-16 13:20 | 显示全部楼层
不应该用,家中病情。,不规范使用,可雾化激素。
发表于 2018-7-19 16:20 | 显示全部楼层
感谢辛苦付出
发表于 2018-7-30 21:44 | 显示全部楼层
感谢分享  谢谢
 楼主| 发表于 2018-7-31 07:24 | 显示全部楼层
一折454 发表于 2018-07-31 07:24:45
不应该用,家中病情。,不规范使用,可雾化激素。 ...

用后患者症状可缓解,说说不合理应用的理由?

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-8-28 18:29 | 显示全部楼层
这个将来可以试试,谢谢分享

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-9-12 21:12 | 显示全部楼层
氨溴索能用于雾化吗?说明书上可没有这一点!
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