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[病例讨论] 全科病例讨论——(7)1例老年女性复杂的胸痛、腹痛,还有全心衰

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发表于 2018-7-11 10:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2018-7-11 13:11 编辑

祝贺爱爱医16周年!
【导读】这也是一份典型的基层医院病例,特点是检查项目不够全面,治疗手段相对简单。而且该患者可能是怕医生让她转上级医院,从入院开始一直声称自己没有大病,跟家属以及医护人员一直谈笑风生。医生查体发现腹部症状比她描述的更严重,查过心电图发现心脏的情况也很严重。在反复追问病史过程中,患者胸痛和上腹痛的描述经常混淆。

【一般情况】患者女性,73岁,城镇居民
【主诉】上腹部疼痛不适2月余,加重2天;间断胸痛、胸闷5年,加重2月
【现病史】于2个月前无明显诱因缓慢起病,上腹部疼痛不适2月余,为间断性钝痛,有时进食后略缓解,上腹痛严重时可有便意,排便后上腹痛略缓解。无烧灼感,无反酸,无嗳气,无恶心呕吐,无腹泻腹胀,未予任何诊治。近2天疼痛加重,进食后不适感明显,致进食减少,而来诊。

患者5年前劳力后觉心前区疼痛不适,胸闷,无大汗,就诊于某县医院,诊断“冠心病、心绞痛、房颤”,未进行冠脉造影和电生理检查,给予相关治疗后症状改善。此后间断发作,遇劳力后常有心前区不适,发作程度较重的时候,曾含服“硝酸甘油”或者口服“速效救心丸”,大约10分钟后可缓解。随着病情进展,活动耐力逐渐下降,慢走平道稍远则会诱发呼吸困难。2个月前,胸痛不适频发,部位不固定,左侧为主如针刺样,无压榨感,无其他部位放散,无夜间阵发性呼吸困难。近2天与上腹痛可同时存在。曾自服“速效救心丸”有效。病来偶有头晕,偶尔咳嗽咳较多白痰,无白色或红色泡沫痰,无发热,无肢体瘫痪、肢体抽搐,无意识障碍及尿便失禁。饮食睡眠正常,二便正常。

【既往史】发现血压升高2年余,最高190/90mmHg,服硝苯地平缓释片后,血压降至150/60mmHg,坚持服药,平时未监测血压。
发现血糖升高2年余,发现空腹血糖升高,为9mmol/L,服二甲双胍0.85日一次,复查血糖7.8mmol/L,坚持每日一次0.85二甲双胍。
脑梗塞病史6年,留有后遗症,左手活动不灵。胆囊炎病史30年余。

【查体】T36.2℃,BP150/80mmhg,R24次/分。神清语明,自行步入病房,查体合作。颈静脉充盈,口唇无紫绀,咽部无充血,颅神经检查无异常。双肺呼吸音粗,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,无震颤,心界向左扩大,心率50次/分,律绝对不齐,第一心音强弱不等,心尖部可闻及收缩期低调杂音,舒张期高调杂音。腹部略膨隆,腹软,未见胃肠型及蠕动波,剑突下及右上腹压痛存在,反跳痛可疑,以剑突下为重,可触及轻度肌紧张,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,肠鸣音正常。双下肢无水肿,足背动脉搏动可触及。左手肌力3级,活动欠灵活,其余各关节活动自如,左上肢近端以及其他肢体肌力5级。左侧巴彬斯基征弱阳性。颈软,无抵抗,克匿格氏征阴性。


【辅助检查】心电图:异位心律,房颤,ST-T改变。
血常规:白细胞5.42*109/L,HB93g/L,HCT29.7% MCV64.4fL MCH20.2pg,N80%L11.1%。
随机血糖:7.3mmol/L。
BNP1591。
肌钙蛋白正常。心肌酶正常。
胸片:双肺慢性间质性改变。心影呈普大型增大。
腹部B超:肝淤血,胆囊壁厚,毛糙。
心脏彩超:全心增大,主动脉瓣及二尖瓣钙化伴反流,左室收缩功能降低,EF40%。
化验:离子:钾3.8mmol/L,钠146mmol/L,氯107mmol/L。
肾功正常。
血脂、肝功在正常范围内。空腹静脉血糖5.4mmol/L。糖化血红蛋白4.1%。
复查
血常规:白细胞5.8*109/L,HB93g/L,HCT0.28L/L MCV63.9fL MCH21.1pg,N73.11% L17.62%。

【初步诊断】
急性胆囊炎
冠心病
       不稳定性心绞痛
       心律失常 房颤
       慢性心功能不全,心功能3级
高血压病3级 极高危
轻度贫血
老年性退行性心瓣膜病
脑梗塞后遗症   

【讨论】
1.该患者急性胆囊炎确诊依据是否充分?进一步确定诊断还需要哪些依据?
2.该患者有全心衰证据,但临床症状相对轻微,可能是什么原因?
3.心衰的可能病因包括冠心病,退行性心瓣膜病,还有别的可能吗?



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 楼主| 发表于 2018-7-11 11:09 | 显示全部楼层
以下是该患者的化验检查结果:

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发表于 2018-7-14 07:29 | 显示全部楼层
参与一下:
一、根据楼主提供的信息,本例初步诊断:
1.冠心病
       不稳定性心绞痛
       心律失常 房颤
2.老年性退行性心瓣膜病
3.慢性心功能不全, 肝肺淤血、淤血性胆囊炎,心功能3级。
4.肺内感染
5.血糖调节受损
6.慢性病贫血
7.高血压病3级 极高危
8.脑梗塞后遗症
二、试着回答楼主讨论的问题:
1.该患者急性胆囊炎确诊依据是否充分?进一步确定诊断还需要哪些依据?
患者同时存在冠心病和心脏瓣膜病。导致慢性心衰,继发肝肺淤血,胆囊的影像学改变及墨菲征,可用淤血性胆囊炎解释。如果诊断急性胆囊炎,似乎依据不足。这是因为,本例患者提示胆囊炎的临床表现不典型;有很多肝淤血患者可伴有胆囊壁增厚、毛糙征。要进一步确定急性胆囊炎诊断,尚需结合血常规等其它所见。本例似乎不大支持。
2.该患者有全心衰证据,但临床症状相对轻微,可能是什么原因?
可能与慢性心衰、其它基础病症状掩盖、老年人群反应迟钝有关。
3.心衰的可能病因包括冠心病,退行性心瓣膜病,还有别的可能吗?
高血压、血糖调节受损、慢性病贫血等,也是引起心衰的原因。慢性病贫血(anemia of chronic disease,ACD)系指继发于慢性感染、炎症和恶性肿瘤的一组贫血,表现为红细胞寿命缩短、铁代谢障碍、炎症性细胞因子增多导致红细胞生成素减少,及骨髓对贫血的代偿性增生反应抑制。迄今尚未找到合适的名称,有文献称为细胞因子介导的贫血(cytokine mediated anemia)。20世纪后期以来统称为慢性病贫血。由于本例存在慢性心衰,不能完全排除肺部感染可能,考虑患者的贫血与慢性病贫血相关。


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发表于 2018-7-14 10:32 | 显示全部楼层
anne医生 发表于 2018-7-14 07:29
参与一下:
一、根据楼主提供的信息,本例初步诊断:
1.冠心病

学习了!排除一下心梗、主动脉夹层。

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发表于 2018-7-17 07:26 | 显示全部楼层
【讨论】
1.该患者急性胆囊炎确诊依据是否充分?进一步确定诊断还需要哪些依据?
应该依据不充分:病史太长,没有急性诱发因素。可以做肝胆CT增强检查一下。
2.该患者有全心衰证据,但临床症状相对轻微,可能是什么原因?
这可能与病史过长及患者的平素工作或劳动能力有关系;另外可能与基础疾病有关(贫血、糖异常)
3.心衰的可能病因包括冠心病,退行性心瓣膜病,还有别的可能吗?
贫血、高血压、糖异常、 心律失常

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发表于 2018-7-22 06:02 | 显示全部楼层
活动即将结束,请楼主按活动要求及时总结病例
 楼主| 发表于 2018-7-30 22:55 | 显示全部楼层
该患者治疗6天出院,右上腹痛基本缓解,心衰改善,但是上腹痛仍然存在,根据肝淤血的情况,胃肠道淤血也应该存在。可以部分解释腹部症状。仅有“墨菲氏征阳性”,以及血常规白细胞分类中性粒细胞轻度升高,没有更进一步证据支持,确诊胆囊炎依据还是不够充分。
同意anne医生版主跟别看资料版主的意见,患者心衰症状不典型跟老年,体弱,以及多种不明确的基础疾病掩盖有关。
同意anne医生版主跟别看资料版主的意见,心衰是多种疾病,多种因素导致的结果。

随访该患者出院后没再去其他医院就诊,针对上腹痛间断口服奥美拉唑有效。

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发表于 2018-8-1 20:42 | 显示全部楼层
xzp_dragon 发表于 2018-7-30 22:55
该患者治疗6天出院,右上腹痛基本缓解,心衰改善,但是上腹痛仍然存在,根据肝淤血的情况,胃肠道淤血也应 ...

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