广义痴呆的源流及病机探微（转贴）

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广义痴呆的源流及病机探微
陈谦峰　曾楚华　黄　琼　胡玉萍　袁德培　（湖北中医药大学基础医学院，湖北　武汉　４３００６１）
〔关键词〕　痴呆；源流；老年性痴呆
目前，大多学者研究的痴呆为狭义痴呆。 而中医所谓广义痴呆是以呆傻愚笨为主要临床表现，又称呆病。 中医所描述的痴呆，包括现代医学的先天性痴呆和后天性痴呆。 先天性痴呆包括先天性大脑发育不全等。 后天性痴呆包括大脑有器质性损伤的真性痴呆和由于强烈精神创伤所致的假性痴呆。 真性痴呆可包括老年性痴呆、麻痹性痴呆、脑动脉硬化性精神病、脑炎后遗症、外伤性痴呆等；假性痴呆包括反应性精神病及癔病等。 一般痴呆患者的意识清晰，但其思维活动却变得很不完善，记忆力和计算力降低，理解能力减退，对周围的事物不能正确地进行分析和综合，主次不分，标本不辨，对复杂的现象常不能分析、判断，以致不能正常的工作、学习和劳动 。
1　源流考略
痴呆是一种以人的精神、思维、记忆、情感等活动异常、智力低下为主要症状的疾病，属于中医狭义的情志病范畴。 中医对神志的认识源远流长。 《内经》中就已认为心与神志有关。 《灵枢·本神篇》谓：“心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”。 《素问·灵兰秘典论》指出：“心者，君主之官，神明出焉”。 后世医家也认为，心是精神、意识、思维活动的主宰。 明朝张景岳《类经·藏象类》指出：“心为一身之君主，禀虚灵而念造化，是一理以应万机，藏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之”。
关于脑与精神、意识、思维、智力的关系，历代医家亦有认知。 《素问· 脉要精微论》谓：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”。 唐朝孙思邈《千金方·灸法门》谓：“头者，人神所注，气血精明三百六十五络上归头”。 明朝李时珍《本草纲目·辛夷》明确指出“脑为元神之府”。 清朝王清任《医林改错·脑髓说》中总结了前人对脑的认识，提出了“灵机记性不在心在脑”。 这样，中医对精神、意识、思维活动和智力的认识，从由心所主而逐渐发展为由脑所主。 一般认为，“心主神明”与“灵机记性不在心在脑”是并行不悖的。
对痴呆的认识，历代医家大多都认为与先天不足，后天精神**、老年虚衰及他病转化等因素有关。 明朝张景岳《景岳全书·杂证谟》对痴呆的病因病机及症状做了较为详细的描述，谓：“痴呆症，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐而渐致痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇百怪，无所不至。 脉必或弦、或数、或大、或小，变易不常”。 在痴呆的脏腑定位及治疗方面，其认为： “此其逆气在心，或肝胆二经，气有不清而然，但察其形体强壮， 饮食不减，别无虚脱等证，则悉宜服蛮煎，治之最稳最妙”。清朝陈士铎《辨证录· 卷之四》分析痴呆成因，认为“大约 其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。 肝郁则木克土，而痰不能化；胃衰则土制水，而痰不能消。 于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”。 对于痴呆的治疗， 其提出以“开郁逐痰，健胃通气”立法。
清·王清任《医林改错·脑髓说》谓“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空”。 小儿先天不足或老年虚衰，均可致脑髓空虚，灵机记性功能衰退，而成愚笨呆痴之证，其对痴呆之病因病位的认识又更加深入。
2　病机探微
2．1　先天不足　自幼痴呆者多由于先天禀赋不足，脑髓不充，以致影响智力发育和精神、思维活动而致成此病。 患者多有胎中失养、父母近亲婚配或家族有某些遗传性疾病等病史。 亦有临产时产程中伤及脑髓，使血瘀清窍而发病。
2．2　痰浊内蒙　 日久或情志**，肝郁脾虚，痰浊内积，上蒙清窍而致病。 老年人平日过食肥甘，日久生痰，蒙蔽清窍，亦可发病。 《辨证录· 呆病门》中提出：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”。 《石室秘录》中又进一步指出痴呆的严重程度与痰的多少相关，即“痰气最盛，呆气最深”。 由上述分析可以看出，痰是机体正气虚衰的必然结果，而痰浊这种病理产物在体内蓄积日久，可进一步导致脏腑功能紊乱失调。
2．3　血瘀脑络　久病血虚气弱，气血运行不畅，或正气亏虚，或情志不遂，久郁伤肝，肝失条达，或大惊卒恐，脏腑气机失调，气血逆乱，均可累及脑络，血瘀神明，清窍失养，精神异常，智力减退而发病。 金刃、跌搐等致头部外伤，外力冲击伤及颅脑，损及脑络和督脉，血瘀颅脑脉络，扰及神明，亦可致病。
2．4　心脾两虚　心气血亏，一则心主神明之机渐不利，二则气血亏不能充养脑髓。 脾胃虚弱，一则气血生化不足，脑失所养，二则使运化失健，滋生痰浊，上蒙清窍。 人过中年，心之气血渐亏，脾胃功能渐弱；或癫、狂、痫日久，或长期情志不遂，肝郁抑脾，耗伤心气，营血渐耗；或久郁伤脾，纳少化源不足，气血亏损，心气内伤，均可致心脾两虚，心失所养，神失所藏，精神与思维障碍、智力减退而发病。
2．5　肝肾亏虚　中老年人脏腑功能减退，肝肾渐亏，肝血不足，肾精虚损，无以奉上，脑髓不充，髓海空虚，神机失用，以致神志恍惚，谈前忘后，神情呆滞，神思不敏而成痴呆。
2．6　热病伤脑　急性热病，邪热入营血，伤及清窍，损及脑髓，神明被扰，出现精神异常，灵机不运，智力减退之后遗症。
2．7　毒邪犯脑　有毒之物侵入人体，邪毒犯脑，内伤神明，蒙闭清窍，轻则精神异常，出现思维、智力障碍；严重者可出现意识障碍、昏迷，甚至死亡。 常见于一氧化碳中毒、酒精中毒等中毒性疾病。
综上所述，中医所谓痴呆涵盖面广随着社会老龄化现象日益加重，近年来，有关老年性痴呆的研究已引起国内外医学界的重视 。 国内也涌现不少针对老年性痴呆的治则治法研究，如基于肾精亏虚、髓海不足，痰浊阻滞、清窍不养病机的“补肾化痰益智法” 、基于先后天之本脾肾亏虚、脑髓失养，兼有痰瘀病机的“固本健脑法”等。

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中医理论认为肾精亏虚为痴呆的发病基础，痴呆病位在脑。脑居颅内，由髓汇集而成。《灵 枢·海论》有“脑为髓之海”。《本草纲目》认为“脑为元神之府”，说明脑与精神活动有关。脑功能的发挥依赖于脑髓的充盈滋养，髓海充盈，元神得养，脑能才正常。而髓海充盈需要肾精滋养，《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”说明肾藏精，精生髓，脑髓的充盈与肾密切相关，可见痴呆与肾密切相关。
历代医家也多认为肾精亏虚为痴呆的发病基础。《灵枢·本神》云：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则善忘其前言。”唐容川《内经精义》曰：“事物所以不忘，赖此记性。记在何处，则在肾经益肾生精，化为髓而藏于脑中。”陈士铎《辨证录》云：“人有年老而健忘，近事不记忆，人以为心血之枯，谁知是肾水之竭乎？”叶天士《临证指南医案》亦云：“神呆等，乃本为肾之**亏虚，不能上充于脑。”程国彭《医学心悟》： “肾主智，肾虚则智不足，善忘其前言。”均阐述了痴呆与肾密切相关，肾精是髓海充盈的基础。
另外肾虚、痰浊、血瘀相互作用，导致痴呆发生发展。历代文献中对痰瘀导致痴呆的病机描述有较多 记载。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》云：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”唐容川《血证论》指出：“凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”均阐述了瘀血与痴呆发病的关系。
《医林绳墨》记载：“有问事不知首尾，作事忽略而不记者，此因痰迷心窍也。”《景岳全书·杂证谟》云：“痴呆证，凡平素无痰，或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐至痴呆，言辞颠倒，举动不经。”陈世铎《石室秘录》有“痰势最盛，呆气最深”。《辨证录·呆病门》云：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰……而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”均提出痰浊是痴呆发病的重要病理因素。肾主水液，全身津液代谢皆依赖肾的蒸腾气化， 一旦失常，则殃及脾脏，脾虚水湿不化，聚而生痰，痰浊瘀阻脉道，气血运行不利，久则成瘀；或由肾气亏虚，气虚无力行血而瘀滞，留于脉内；或由肾阴亏虚，阴血不足，脉道涩滞不通亦可成瘀。痰浊、瘀血内停，经络、脉道受阻，气血运行不利，则使肾脏亏虚更甚。表明肾虚、痰浊、瘀血三者互相影响而引发痴呆。