超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）1例

白**琪

患者，女，75岁。
主诉：右上腹部疼痛不适10余天，加重1天。

现病史：患者于10余天前无明显诱因出现右上腹部疼痛不适，呈阵发性疼痛，伴有恶心，无呕吐，无头痛头晕，无意识障碍，无胸闷气短、心慌心悸，在家未做特殊治疗，1天前上述症状明显加重，当时未做特殊治疗，今为求在当地诊所行输液治疗，症状未见明显减轻，为求诊治今来我院就诊，急诊查腹部CT示：1、胆总管下段结石并肝内胆管、胆总管扩张；2、胆囊炎、胆囊结石，胆囊体积明显增大；3、胆囊窝积液；4、建议CT强化及MRCP进一步检查，急诊未做特殊治疗，遂以“腹痛”收入我科，患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。

既往史：既往COPD、肺心病病史数年，间断发作，自述对“青霉素类”过敏。否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病病史及密切接触史。否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认有中毒史，预防接种随当地。

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白**琪

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白**琪

PTGD术后复查

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胆总管结石消失、胰腺炎症状好转！

白**琪

☆ 适应症：

1 急性胆囊炎，患者症状危重、年老体弱或同时合并严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病不能耐受手术者

2 胆总管下端梗阻伴胆囊肿大，手术难以切除病灶或解除梗阻，经胆道引流失败者

3 妊娠期急性胆囊炎

4 急性化脓性胆管炎，胆石症并发急性胆管炎的某些病例，肝内胆管扩张不明显而胆囊显著肿大，PTGD比PTBD要简单容易而效果相同

☆ 禁忌症：

1 严重出血倾向，出血、凝血机制障碍者

2 全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺手术者

3 陶瓷胆囊或胆囊壁增厚，胆囊壁无法穿刺者

4 有大量腹水者

5 胆囊充满结石或无结石而胆囊腔过小者

6 由于胃肠道气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者

7 无安全穿刺路径者

☆ 特殊治疗知情同意书

拟行超声引导下经皮肝穿刺胆囊置管引流术（PTGD），可能出现：

1 肝脏出血              2 胆道损伤

3 腹腔感染，腹膜炎      4 胸腔感染，脓胸

5 胆汁瘘                6 置管失败

7 引流管脱落            8该治疗（部分）不在医保报销范围内

☆ 技术要点：

1 正确识别胆囊床，进针方向尽可能与胆囊床垂直；

2 游离胆囊尽可能**刺，

3 经过的肝组织以3~125px为宜

4 对于患有严重肝病和凝血功能障碍的患者可已经腹腔途径，以防止损伤肝实质和减少出血，经腹腔途径容易引起导管移位和胆汁漏，应使用球囊引流管

w****1

B超引导下经皮肝胆囊置管引流术是搶救危重胆、胰疾病有效方法。主要目的：减压、减黄，缓解症状，术前准备，增加手术安全系数，减少术后并发症，降低死亡率。对高龄、体弱、全身情况差、重要器官功能不全、重度休克患者尤为适用。为你点赞

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此消息发自Android版诊疗助手

白**琪

【操作方法】

1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。

2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

（1）套管针法：超声引导下将套管**入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。

（2）Seldinger方法：超声引导下将穿刺**入胆囊→拔出针芯见胆汁→插入导丝→拔出针鞘→用扩张导管扩张针道→顺导丝插入引流管。

3．将引流管缝合固定在皮肤上，接无菌引流袋。

白**琪

【注意事项】

1．要力求一次穿刺置管成功，尽可能减小粗针对肝脏和胆囊的损伤。

2．局部麻醉需达肝包膜，避免针尖刺入肝包膜时患者因疼痛而深呼吸，使肝脏发生运动。

3．穿刺时要求患者须平静呼吸，以免深吸气情况下皮肤与肝之间产生错动使置管困难。

4．穿刺和置管过程应有满意的超声监视，要避免用力过猛而贯穿损伤胆囊后壁。

5．置入的引流管在胆囊腔内应有一定的长度，以免脱出。

6．术后要卧床休息24h，密切监测生命体征并观察症状，术后4～6h，可以出现局部和肩部疼痛。

7．PTGD术后1周应进行胆囊造影，判断胆囊管的通畅程度、有无胆囊管结石和观察引流管位置，术后2～3周试行闭管，当胆囊管通畅且胆囊造瘘窦道形成时方可拔出引流管。

8．长期置管引流患者，需3月更换一次引流管。

9．治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效以及治疗过程中可能发生不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。

【不良反应和并发症预防】

超声引导下经皮胆囊造瘘术的并发症较少，通常发生于手术即刻或数天内。

1．胆漏 胆漏是最常见的并发症之一，处理同PTCD。

2．胆道内出血 发生率较低，约占10%，多发生于术后24h内，一般症状较轻，如血块未造成胆道梗阻，则无需特殊处理。

3．其他 其他少见并发症有迷走神经反射、脓血症、胆汁性腹膜炎、气胸、肠管穿孔、继发感染和引流管脱出。

4．远期并发症 有引流管脱出和复发性胆囊炎。

白**琪

结论:急性胆囊炎患者经PTGD手术治疗后2~4个月需择期进行LC手术,经B超检查,胆囊壁厚4.2 mm且病情稳定才可行LC术,这一策略可明显缩短患者的手术时间和住院时间,减少术中出血量,降低LC术转开腹率,降低术后伤口裂开或感染等各种并发症的发生率,提高患者的生活质量。