仲景**的腹诊及其用方

草****医

1腹证的辨识与意义

一

腹证多以一证为主或兼一证，或兼多证，而单独出现者少见。临床常见的腹证有痞、满、瘀血、不仁等。

痞，包括心下痞，心下痞满，心下痞坚，心下痞硬等。

满，包括胸胁满，如胸胁苦满，胸满胁痛，胸胁满，胁下满，胁下痞硬，胁下硬满，胸满，胸中窒以及心下急，心下支结等；

心下满，包括心下硬，心下结及心下振水音之满证等；

腹满，包括少腹满，少腹硬满，少腹急结、弦急、里急等。

还有全腹肌紧张，包括腹痛拘急类，寒疝腹痛类，经产腹痛类，全腹肌软弱及脐部病理变化之腹证。

上述举例之腹证在临床辨证论治中有重要的科学价值。医者应全面掌握其要点，举一反三，推而广之。

二

腹证虽是局部的表现，但能够充分反应全身机体的病理反应，从而以局部腹诊腹证可诊断全身的疾病、证型，提出治疗总原则。经过治疗，局部腹证的消失，也反映了全身机能的变化。

中医腹诊，对每个病证都有特定的腹证，每个腹证都有对应的方剂，每个方剂都有特殊的腹证指标。

如胸胁苦满证，方选柴胡汤类；心下痞，方选泻心汤类；奔豚，气上冲，方选桂枝汤类；腹直肌挛急，方选芍药甘草汤类；腹软、喜温喜按无热者，十全大补汤主之；少腹急结，方选桃核承气汤；少腹拘急，方选金匮肾气丸等。

如此，从腹证到辨病、辨证、确定治疗原则或方药，都有其特定的对象。

总之，无论全身疾病如何危重，症状千姿百态，但只要有一个主要腹证，即可选相应之方，疗效颇佳。

这样灵活运用于千变万化的临床实践中，对每个病、证都有辨证治疗的作用。

三

在临诊时应注意到同一病证，由于病机不同，腹证各异，选方亦各有所主；若证不相同，腹证相同而治法亦相同。

临床做到既掌握上述原则，又能灵活变通，而把腹诊——腹证——辨病——辨证等理法方药一线贯通起来，必会提高中医的临床疗效。

如心悸证，腹证不同而治法有异。

心悸而腹诊心下部有抵抗感，脐上胀满及动悸，伴易动感情、善太息，或胸胁苦满，为少阳枢机不利，此为柴胡加龙骨牡蛎汤证。

若心悸而腹诊局部软弱或略膨满，伴眩晕、身振动感，主因是阳虚水停，为苓桂术甘汤或真武汤证。

若心悸而兼脐下悸动，时上冲，或腹中堵塞，少腹拘急，此为心阳气虚，苓桂甘枣汤证。

若心悸而腹直肌（两侧）挛急，右侧为甚，伴神经系统症状，此为桂枝加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤证。


2《伤寒论》中腹证的治法

腹证的治法，除上述腹证方药相对应的法则外，仍然是应用中医八法中的吐、下、温、清、补、和、消七法。因腹证大多已脱离于表，故汗法不常用。

以《伤寒论》为例，讨论腹证的治法。

一. 吐 法

《内经》云：“其高者，因而越之”。

《伤寒论》中“心下满而烦，饥不能食”，手足厥冷，脉忽然见紧象者，方用瓜蒂一味吐之。

因此痰食停积在胸胃，阳气不得四布，吐之，则邪去正安。

二. 下 法

阳明腑实证“腹满痛”而拒按，大凡燥实痞满俱全者，大承气汤急下之；痞实满而燥结不甚者，小承气汤泻之；仅腹满、潮热的用调胃承气汤缓泻。

结胸证，“心下痛”，“按之石硬”，甚“从心下至少腹硬满而痛不可近”，为大结胸，用含硝、黄的大陷胸汤逐水泻实；

小结胸，“心下”痞，“按之痛”用含瓜蒌的小陷胸汤泻热开结涤痰；

而寒实结胸，心下硬痛拒按，用三物白散，吐下并用。

蓄血证，轻证或兼狂躁便秘证，用桃仁承气汤活血逐瘀；重瘀血，腹痛有块，抵当汤丸证；水饮内结，当“心下痞硬满，引胁下痛”，并有头痛干呕短气、汗出等，取十枣汤峻泻水邪。

三. 和 法

少阳病，“胸胁苦满”，或热入血室，用柴胡剂和解；若“胸胁苦满而呕”，兼有潮热的则用柴胡加芒硝。

痞证，“心下痞”用泻心汤类，痞而呕逆的用半夏泻心汤和胃消痞；痞而干呕心烦用甘草泻心汤补胃消痞；痞而复恶寒的用附子泻心汤扶阳消痞；若单纯痞证则用大黄黄连泻心汤清热泄痞；还有心下痞硬，噫气不除的则用旋覆代赭石汤下气消痞。

少阳证不解，又涉及阳明里病的少阴阳明并病，“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，大柴胡汤和解表里。

虚中兼滞证，“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本方近人用于腹部术后腹胀满者效佳。

四. 补 法

建中汤治疗里急腹中痛；桂枝甘草汤治“叉手自冒心，心下悸，欲得按”的心阳虚证，是补剂。

五. 清 法

白虎汤治“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿”，自汗等证，是从清阳明热入手的。

湿热黄疸证，用茵陈蒿汤清利湿热，亦为清法。

六. 温 法

“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”；下利，心下逆满者用吴茱萸汤温中；

下利脓血腹痛则用桃花汤温里固脱止利；若下利清谷反不恶寒或有腹痛的，则属真寒假热证，方用通脉四逆汤温阳通脉。

温阳利水是常用的治则之一，阳虚水饮内结的，当用温阳利水剂。

如太阳蓄水证，用五苓散温阳化气利水；少阴阳虚水寒相搏证，则用真武汤温阳散水气。

还有水停心之动悸，冲逆证，用苓桂枣甘汤，桂枝加桂汤，苓桂术甘汤温阳利水法治之。

七. 消 法

论中有用水蛭、虻虫破血消积，大黄、桃仁活血化瘀的消法，常用以治疗血瘀证或癥瘕证等。

仲景对腹证治疗，既有针对病因而设的，攻下法、逐水法、消导法等，又有通过调理脏腑功能而获效之法，如温阳、补虚、调和诸法。

临证应把握全身病变规律，权衡腹证之虚实参合脉证，独用一法，或合用数法。


3病案举例

一

某男性患者，34岁，不自主阵发性左侧上下肢痉挛抽动，神志清楚，日发十余次，发作时伴有面部及项背部肌肉拘挛，舌硬不能言语。

曾作CT检查未见异常，脑电图检查怀疑癫痫，但未确诊，用过硝基安定等多种西药及滋阴息风的中药，疗效不甚明显，且有加重之势。

腹诊：心下抵抗甚为明显，两侧腹直肌紧张。

遂用柴胡桂枝汤加味，七剂，后自觉诸证明显好转，腹壁拘急也减轻。（王琦等.中医杂志,1988;7:100）

按语：柴胡桂枝汤不是主治癫痫的主要方剂，但本例用此方治癫痫发作证，是依心下抵抗力明显增强，两侧腹直肌紧张的腹证，应用柴胡桂枝汤，并取得了较满意的效果。

说明腹诊虽属局部诊法，但可反应整体功能状况及病理变化，因而针对局部腹证的治疗措施，其作用往往是全身性的。所以诊疗某些全身疾病，亦须注意诊察局部腹证。

二

某女，30岁。

主诉：7日前在田野工作，突然剧烈头痛，并呕吐2~3次，意识朦胧，后头部剧烈疼痛。安神开窍、降逆止呕不效。

腹诊：全腹壁坚硬，左下腹之少腹明显急结。

7日未大便，月经不调。

内科诊为蛛网膜下腔出血，中医认为是瘀血上冲证，予桃核承气汤，当夜至翌日解大便数次，意识渐清醒，头痛减轻，服药一周病情平稳。（杜献深.湖北中医杂志,1986; 1:51）

按语：本例全腹壁坚硬，少腹急结是瘀血之腹证，又兼大便不通，方选桃核承气汤活其瘀，则诸证自解。

可见瘀血腑实是本，头痛、呕吐、神昏是标。本例揭示腹证对重危昏迷病人的诊断有直观的可靠的依据。

三

王×，女，26岁，未婚，1984年5月28日（26日星期六）住本院急诊室转入院。

患者以每星期六晚右少腹剧痛三月余，近期加重入院。平素健康，三月前日渐饮食减少，午后脘腹胀满，体重减轻，大便干燥，五六日一解。

偶于二月底周末洗澡，入夜小腹阵疼，约30分钟。从此，连续三个星期六晚，入睡时小腹剧疼，且每愈加剧，持续时间延长数小时，翌日照常工作。

近月病情愈重，星期六下班前腹绞痛难忍，汗出厥逆，多次被职工送入医院急诊，先后在西安市四所医院门诊、急诊室，住院观察治疗，全面检查，无特异指征和阳性结果。

试以蛔虫、胃肠炎、阑尾炎等病证治疗皆无效。某院欲剖腹探查，家属不愿手术，故转中医求治。

现症：精神焦虑，面色晄白，喜热饮，胃脘下午稍胀，纳差，小便正常，大便干燥，月经紊乱，量少色淡，兼少许血块。舌质暗淡，苔白，脉弦。

腹诊：腹色形无异常，肌表温润适中，全腹肌无紧张现象，下腹无膨满状，但按之腹力中等偏强，无明显压痛，无积块。痛时少腹腹直肌挛急，无肠形，按之硬痛。

请会诊，排除外科、妇科疾患。

依少腹里急疼痛，腹直肌痉挛之腹证，选芍药甘草附子汤之类，温中散寒，酸甘化阴，佐以行气通络，处方：白芍60克，生草20克，乌药12克，小茴香10克，川楝子10克，橘核核10克，生姜8克，三剂。

药后解大便一次，腹痛未作（因未到星期六），继服上方。

6月2日晚（星期六）零时，少腹痛作，但以腰酸钻痛甚，辗转不安，叫声凄惨，下床取蹲位疼痛较缓，痛厥汗出，口干不饮，肌注安痛定不缓解，**双肾俞、阿是穴，约一小时痛缓入睡。

继服上方，日一剂，至6月20日，腹痛未作，月经来潮正常，饮食日增，精神好转，痊愈出院。一年后随访未发作。

按语：此例周六腹绞痛，痛后如常，为心理性疾患，但数月医治不效。

腹诊腹肌弦急，腹痛里急，以酸甘缓急止痛之意，取芍药甘草附子汤加味温阳散寒，缓急止痛而奏效。

说明腹证的辨证仍和中医药方剂的意义相互贯通，灵活运用，相得益彰，卓显功效。（孙忠年等,陕西中医函授,1985;5:48）

注：本文选摘自《中医腹诊学》，孙忠年、陈选平编。

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中医的博深，是可以开发的。