直肠癌术前讨论记录模板

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地点：医生办公室

    参加人员：陈**主任医师、周**主任医师、王**副主任医师、邹**副主任医师、张**主治医师、佟**医师、刘**医师

    主持人：陈**主任医师

  讨论内容：直肠癌病人[姓名]术前讨论

    刘**医师汇报病史：[主诉]以“[入院诊断]”收入院。查体：一般状态尚可，[专科情况][辅助检查]

    张秀丰主治医师：患者病史较为典型，肛诊可触及直肠质硬肿物，影像学检查发现直肠占位，结肠镜发现距**8~12cm直肠见一肿物，占据1/3管腔，表面糜烂，溃疡形成，质脆，病理示直肠腺癌，诊断明确，患者也未发现手术禁忌症。根据肿瘤距肛缘的位置，手术保留**的可能性较大，目前患者已进行充分的手术前准备，手术方式拟行低位直肠前切除术。

    邹**副主任医师:全直肠系膜切除术可明显降低局部复发率。近年来保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术可更好地提高生活质量，较好保留患者的泌尿功能和性功能。该患者术前检查显示无明显肿瘤外侵及淋巴结转移征象，且距肛缘5cm以内的肿瘤在临床上才会有显著的侧方淋巴结转移，因此，术中行扩大的盆腔侧方淋巴结清扫的可能性较小。患者肿瘤距肛缘约7cm，需应用双吻合器技术行低位直肠前切除手术，但因肿瘤位置较低，行低位直肠前切除手术后，其吻合口漏的几率增大，需向家属讲明。

    王**副主任医师：同意以上医师的意见，全直肠系膜切除术的手术原则是切除直肠和完整的直肠系膜组织，术中应于直视下用电刀在骶前筋膜的脏层与壁层之间的锐性游离，注意保证两层筋膜间的完整性，可有效减少出血，获得良好清晰的术野，并较好的保护盆腔自助神经。关于扩大的盆腔侧方淋巴结清扫术理论上可彻底清除侧方淋巴结的转移通路，降低局部复发率，但是临床上并未获得充分的循证医学证据。

    周洪**主任医师：同意以上医师的意见，自Heald提出全直肠系膜切除术以来，已成为直肠癌手术治疗的金标准，显著降低了患者的局部复发率。术中注意保护盆腔自主神经，避免泌尿功能和性功能障碍的发生，必要时可行直肠成形术改善患者排便功能，提高患者术后的生活质量。患者CT检查示肠壁局部增厚，未侵及周围组织，无明显淋巴结转移迹象，根据Theni的报道，可初步判断其术前放射学分期为Ⅱ期，若应用内镜超声技术则可更准确显示肿瘤侵犯层次。

    陈**主任医师总结发言：同意以上医师的意见，患者术前检查尽管较为充分，显示肿瘤主要为局部浸润，未发生远处转移，但存在腹腔及肝脏微小转移的可能，术中应仔细探查，并根据术中发现的情况调整手术方式。若术中发现肝脏转移，肝转移灶能够一期切除，则可同时实施肝转移灶切除术，因为循证医学证据表明切除直肠肿瘤的同时切除肝脏转移灶可明显提高患者的生存率，但同时手术并发症的发生率也有所上升。若术中发现肿瘤较大、明显外侵或肿瘤远端游离不充分则宜行经腹会阴联合切除术；若肿瘤已广泛腹腔内转移，则只能实施姑息性手术，大家意见基本统一，决定如下：

    患者诊断明确，术前准备已较为充分，有手术指征，无明显手术禁忌，根据讨论意见拟实施低位直肠前切除术，并根据术中探查情况调整术式。手术安排在明日9点进行，由**主任医师为手术者。

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病例讨论
时间：2017年6月30日，上午9时。
地点：保健科办公室。
参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。
主持人：张某某主任。
王某某医师：报告病例如下：患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于:2017年6月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg，左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。6月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。
张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。
马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年6月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。
林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。
刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：①探查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病情是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能；如广泛转移扩散则无法手术治疗；②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。
张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。
                                                                                                                         张某某／王某某