“每一天学一点”（118）肝破裂

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“每一天学一点”（118）肝破裂

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主讲人：战萌
讲课地点：外科医护办公室
参加人员：外科全体医护人员
讲课主题：肝破裂

“每一天学一点”（118）肝破裂

肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。肝位于右侧膈下和季肋深面，容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染。临床表现/肝破裂 1.被膜下肝破裂
仅有右上腹痛，可向右肩背部放射，肝浊音界扩大。
2.完全性肝破裂
表现为出血性休克，因血液、胆汁流入腹腔、腹膜**症较明显，有腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛；有移动性浊音，肠鸣音消失，腹穿可抽出混有胆汁的血液。
3.偶尔血液经胆道进入消化道，可出现呕血或柏油便。

病理生理/肝破裂
肝外伤的病理分类：
①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤；
②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整；
③中央型裂伤检查/肝破裂 膈面腹膜**表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器损伤.根据病情的情况可以选择以下检查
①实验室检查：腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。
②B型超声检查
③x线检查
④CT检查
⑤放射性核素扫描
⑥诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术
⑦腹腔镜
治疗方案/肝破裂


手术处理：
1．暂时控制出血．尽快查明伤情：一旦决定手术．应迅速剖开腹腔。争取控制出血的时间。手术切口应足够大，以便充分显露肝。进入腹腔后，往往由于出血汹涌。影响探查伤情。此时，术者应迅速在肝十二指肠韧带绕—细导尿管或细的条带，将其缩紧，阻断入肝血流。同时，第一助手用吸引器将腹腔内积血吸尽。迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝的脏面和膈面。需要指出的是，在探查过程中，一定要避免过分用力牵拉肝，以免加深撕裂肝上的伤口，造成更大量的出血。如果在入肝血流完全阻断情况下，肝裂口仍有大量出血．说明有肝静脉或腔静脉损伤。以纱布垫填塞伤口，压迫止血，并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带。显露第二或第三肝门，予以查清。然后根据肝受伤情况，决定选择何种手术方式。 在肝外伤的手术处理中，常温下阻断入肝血流是最简便、最有效的暂时控制出血的方法．临床上已广泛应用。在正常人。常温下阻断人肝血流的安全时限可达30分钟左右；肝有病理改变(如肝硬化)时，阻断入肝血流的时限最好不要超过15分钟。
2．肝单纯的裂伤，裂口深度小于2cm，可不必清创。予以单纯缝合修补即可。对于严重的肝外伤，彻底清创和止血是手术的关键步骤之一。因为肝伤口处很可能有失活的肝组织，创口内可能有肝组织碎块或异物，伤口深处很可能有恬动性出血等，若不予以彻底清创，清除失活的肝组织及异物。就有可能导致不良后果。清创时，通常在常温下暂时阻断第一肝门，然后用电刀切开损伤处创缘的肝包膜，用手指法断离失活的肝组织直至正常肝实质。清除毁损的肝实质后，可显露出肝断面处受损伤的血管及胆管，钳夹后予以结扎或缝合。较大的血管(门静脉、肝静脉)支或肝管损伤，用5-0无损伤针线缝合修补。解除肝门阻断，观察3-5分钟。确认已彻底清除及完全止血后，用一带蒂大网膜条填入肝创口内，再将肝创缘于以褥式缝合。
3．如肝损伤严重，应作清创性肝切除，尽可能多地保留正常肝组织死亡率和术后并发症的发病率。
4．纱布块填塞法仍有一定的应用价值。近年来的经验表明，在有些情况下，如由于医院的条件或技术能力等原因，不能对严重的肝外伤进行彻底止血手术者，为了尽快地控制肝创口出血，挽救病人的生命，此时应采用纱布填塞，可为转送上级医院争取再次手术赢得时间。又如，由于大量的失血及大量输入库存血，出现凝血机制紊乱，肝创面大量渗血而难以控制，此时应立即用纱布填塞压迫止血，终止手术。过去认为，为了防止继发感染．用于填塞止血的纱布应于术后3-5天内逐渐拔除。现在看来，这一期限太短．是拔除纱布后发生再出血的重要原因。作为填塞止血的纱布可在术后7～15 天内逐渐取出。填塞纱布时．可在其周围放置2-3根引流管，以便及时将肝创面周围的渗出物排出，是防止局部继发感染的有效措施。


非手术治疗


非手术治疗的指征：
①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。
②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。
③无腹膜炎体征。
④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)。
⑤未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：
①经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。
②反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。


用药安全/肝破裂 1、卧床休息，控制饮食，应用止痛药、止血剂及抗菌素，严密观察脉搏、呼吸、血压及全身状况。
2、开放性损伤时应先用清洁布料填塞和包扎止血。
3、休克患者应取平卧位、头稍低，注意保暖和保持呼吸道通畅，并急送医院抢救。
4、经上述紧急处理后应速送医院进行紧急手术治疗。

病案分析
男性，30岁，司机。不慎发生交通事故，伤后有一过性神志不清，受伤经过不详，清醒后感右上腹部剧烈疼痛，呈持续性、刀割样，短时间内腹痛逐渐扩到全腹，并出现头晕、心悸、面色苍白，肢端发凉；恶心、呕吐2次，呕吐物为咖啡样液体，量不多，被急送到医院。
体检：体温36.5℃，脉搏110次/分钟，血压105/75mmHg，呼吸22次/分钟。腹略胀，腹式呼吸弱；全腹压痛，反跳痛，肌紧张；肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹部穿刺抽出不凝固血并混有胆汁。诊断为肝破裂。
请分析：
1. 肝破裂引起上腹剧痛的原因什么？
2.针对病人的剧烈腹痛应紧急采取何种应对措施？
3. 此病人急诊手术止血前应做哪些准备？
案例问题解析：

1.肝破裂后引起上腹剧痛的原因：
肝破裂常合并较大肝管破裂，大量胆汁流入腹腔**腹膜发生化学性腹膜炎而引起剧烈腹痛。
2.针对病人的剧烈腹痛，应该：
①**：仰卧代屈膝位，以减轻腹肌紧张。
②禁食、胃肠减压。
③遵医嘱使抗生素，控制腹腔感染。
④采用非药物或药物止痛。
⑤避免随意搬运病人。
3.急诊手术止血前应做的准备：①立即建立静脉通道，快速输液、输血、抗休克；
②采血进行交叉配血试验和备血；
③禁食、留置胃管、尿管等；
④腹部备皮；
⑤术前用药；
⑥做好急症手术病人的病情解释和安慰工作，以减轻病人的焦虑和恐惧。