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[病例讨论] “慢性阻塞性肺疾病急性加重”的诊疗与护理

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发表于 2018-6-13 09:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一、病史介绍:
    患者XXX,女,87岁,2018.1.16入院。因“间断咳嗽、咳痰4余年,活动后气短3年余,加重9天”在我院治疗,该患者4余年前受凉后出现咳嗽、咳痰,无发热、无咯血,无胸痛,无喘息、呼吸困难,就诊于当地医院,给予抗炎、祛痰等治疗后好转,此后上述症状反复发作,与冬春季季节变化时发病,每次发作持续超过3个月,连续超过2年。于当地医院诊断为“慢性支气管炎”。近1年来,患者出现活动后喘息、气短明显,表现为日常活动后稍感喘息,无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸,无夜间憋醒。9天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰,活动后气短较前加重,自服“头孢类抗生素、阿奇霉素、多索茶碱、氨溴素”,效果欠佳,为求进一步诊治,就诊于门诊,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入院。
    “高血压病”史30年,血压最高达180/110mmHg,平素应用“左旋氨氯地平 2.5mg 1/早”,控制在130/80mmHg左右。“心脏起搏器植入术”病史6年余。否认“糖尿病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认重大手术、外伤史,输血史,无输血反应,无献血史,否认食物药物过敏史,余系统回顾无明显异常。

二、入院检查:
体格检查:T:37.5℃, P:88次/分,R:32次/分,BP:160/60mmHg体重 65Kg。全身皮肤黏膜无黄染,未见皮疹及瘀点、瘀斑等,全身浅表淋巴结未触及肿大;口唇紫绀,咽腔充血,双侧扁桃体未见肿大;双肺叩诊呈清音,桶状胸,双侧呼吸动度一致,触觉语颤减弱,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊过清音,肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第Ⅵ肋间。双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在哮鸣音,双下肺可闻及少许湿啰音,未闻及胸膜摩擦音;心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,叩诊心界不大,心率88次/分,心音可,可闻及早搏,剑突下心音增强,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音,P2>A2。全腹柔软,无压痛及反跳痛,无波动感及振水音,腹部未触及包块;肝、脾肋下未触及, Murphy征阴性;叩诊腹部呈鼓音,移动性浊音阴性,无液波震颤,肝区、双肾区无叩击痛;双下肢轻度凹陷性水肿;余无明显异常。

实验室检查:
1.血常规:WBC  6.63×109/L,NE% 74.80%  LY% 18.50%  EO%1.00% NE  4.96×109/LLY  1.23×109/L,EO 0.07×109/L,RBC  3.76×1012/L,HGB 128.60g/L,PLT 177×109/L
2.感染标记物:ESR24mm/h  PCT 0.06ng/ml  CRP12.85mg/L
3.呼吸道病原体谱八项:副流感病毒IgM抗体(+)
4.血气分析:PH7.33 PO253mmHg  PCO256mmHg  BE1.5mmol/L
4.其他检查结果:BNP3.81pg/ml  GLU 6.3mmol/L 尿素 10.1mmol/L 肌酐112μmol/L

影像学检查:
1.DX:双肺纹理增多、紊乱,两下肺见片絮影,肺门影不大,心影增大。双侧膈肌光滑,肋膈脚变钝,双侧胸壁内缘见致密影,胸部见心脏起搏器影。
2.CT:双侧胸膜增厚,局部可见条形致密影,右侧叶间胸膜增厚,心影增大,双肺纹理增多、紊乱,双肺内可见片状高密度影。
话题来了!
1、诊断?
2、诊疗措施?
3、护理要点?
4、健康教育指导?

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anne医生 + 1 感谢你提供病例讨论!

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 楼主| 发表于 2018-6-13 15:11 | 显示全部楼层
我来谈谈护理吧。
1、急性发作期住院治疗,给予抗生素、化痰止咳、平喘、强心利尿等药物对症治疗。
2、氧疗。
3、提升机体抵抗力,给予优质蛋白等营养供给,满足机体需要。
4、给予心理支持。
5、健康教育,指导患者用药,避免感冒、劳累、受凉等,以免诱发疾病发作。

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  • anne医生+5感谢提供帮助 ,送花香香~~
收到5朵
发表于 2018-6-14 10:24 | 显示全部楼层
copd急性加重期,肺心病

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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2018-6-15 08:24 | 显示全部楼层
此症在饮食上要特别注意
发表于 2018-6-16 15:15 | 显示全部楼层
激素,激素,无创呼吸机,协助排痰。
发表于 2018-6-17 16:03 | 显示全部楼层
既往史"慢性支气管炎",现病史查体双肺叩击呈清音、桶状胸,诊断肺气肿。慢支十肺气肿=慢阻肺。有装心脏起搏器史,P2>A2见于肺心病。诊断:肺心病。
X线双肺纹理增重说明有炎症,副流感病毒lgM阳性,说明有病毒感染,因此治疗:抗炎、抗病毒、止咳化痰平喘治疗,目前无夜间不能平卧,现可以不用激素治疗。
护理要点:一、一级护理、低流量吸氧。二、给高热量、高维生素、高蛋白、易消化食物。三、适量运动增强抵抗力。四、半坐卧位或高枕舒适卧位。五、心理护理。

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此消息发自iPhone版诊疗助手
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