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本帖最后由 shfr_ssmu 于 2018-5-28 18:59 编辑
【病史摘要】 患者，女， 50岁，有 胃溃疡史，某日凌晨因 “2天内呕吐咖啡色液体 3次 ”独自一人来急诊。当时患者神志清，血压 105/75mmHg. 拟行血常规等检查，但患者拒绝。 嘱患者禁食，给予泮托拉唑、止血敏等补液治疗，并留院观察，予心电监护监测生命体征。 当日上午患者持续 头晕、乏力、出冷汗，伴心前区不适，未再呕吐、呕血。 10:50心电监护示血压 96/65mmHg， 11:30心电监护示血压 84/48mmHg，心律 96次/分。再次查体：神志清，中上腹压痛 (+)，无反跳痛，无肌卫。 联系患者家属未果，而患者仍拒绝相关检查。给予多巴胺维持维持血压，左克抗 感染。 14:35患者血压进一步下降（74/24mmHg），家属仍未联系上。给予万汶扩容，继续予多巴胺维持血压，同时备血。15:30转入内科病房。17:50输红细胞悬液2U。 次日患者血压仍依赖多巴胺维持。查血常规：白细胞5.0×109/L，N 81.1%，血红蛋白155g/L，红细胞压积46.5%。进一步查床边B超：腹腔积液。诊断性腹腔穿刺抽出黄绿色液体。随即转外科行急诊剖腹探查术，术中见腔内黄绿色脓性渗液约2500ml，胃前壁穿孔，大小2×2cm2。
【诊治体会】 在前期诊治过程中，患者依从性极差，连最基本的检查都不配合。不过换个角度看，缺乏辅助检查也是对医生临床基本功的考验。 上消化道出血可引起休克，但休克未必是上消化道出血所致，至少未必以上血为唯一原因。胃十二指肠溃疡大出血的急诊手术指征有一条是合并瘢痕性幽门梗阻或急性穿孔，这说明消化性溃疡的不同并发症可能并存。而且当出血与穿孔并存时，因血液对消化液有稀释、中和作用，穿孔的固有症状、体征可能很不典型。本例休克患者最初诊断为失血性休克，最终通过手术探查得以明确诊断。 类似的例子还有急性心肌梗死伴休克，可能是大面积心梗、心泵功能衰竭引起休克，也可能是心肌梗死并发心脏破裂、心包积血从而导致休克。
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发表于 2018-5-27 22:12
xzp_dragon
黎小裕
zmdzfx
anne医生
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发表于 2018-5-28 11:02
