TME被提出了这么久，天天被挂在嘴边讲了这么久，是否我们真正做到了TME？啥是TME？这个概念是Heald教授提出的，可以说是直肠癌治疗历史上里程碑的飞跃！那么为什么文题中我说被他老人家的图搞糊涂了呢？我们详细扒一扒这个梗！
声明1：本文转自结直肠**外科著名自媒体：Surgeon忠士。已获得谢忠士教授的授权；
声明2：本推文观点仅代表作者个人观点，供大家学术研究和临床参考，特此声明！
TME是Total Mesorectal Excision的英文缩写，顾名思义，全直肠系膜切除术，也就是一点系膜周围淋巴脂肪组织都不能留，否则就不能叫做TME！
那么实际上我们是否真正做到了TME？
翻阅国内外网络上许多手术录像，不夸张一点的说：除非超低位直肠，准备做ISR的，很少有做到全直肠系膜切除的，也就是说：池畔教授提出的TME终点线好多医生根本就没见过，那么谈何TME呢？
也不能怪好多医生弄不明白这个状况，因为这张图画的有毛病↓↓↓
1、肿瘤的位置：
从图上看应该在腹膜反折附近，那么怎样去界定5cm的系膜呢？难道可以术中游离完了用尺去丈量？很少有人这样做吧！
我的理解：既然全直肠系膜切除，那么就不该再去设定5cm的远端系膜长度！
解决办法：术前直肠核磁矢状面判别肿瘤远端系膜长度<5cm，均需要行全直肠系膜切除术！也就是腹膜返折附近的中低位肿瘤应该都在这个范围之内，就不要去考虑5cm的时候去裸化肠管了，而应该一直到底，到达肛提肌裂孔边缘，也就是池畔教授强调的TME终点线！
再简单一点，只要你的手指头可以触及肿瘤，你就该做TME！
既然TME的提出对直肠癌的治疗起到了划时代的意义，那么依托于此就会衍生出许多概念，蹭**无可厚非，CME是其中之一，PME/TSME就有搞晕人的嫌疑了，这里只是妄加评测，相信提出者初衷不是这样的，但是推广的过程中，的确把许多医生带入了歧途！
因为经常听大家说我正在做TME，我要开始裸化肠管系膜了，既然是TME，直肠肠管不需要裸化，应该游离到系膜消失的地方才是！
而确切意义的裸化应该是系膜游离已经到达终点，而后暴露出可供闭合器离断的肠管，而不是大多数医生所做的直接横断直肠系膜，那是高位直肠才采用的手段！
关于PME/TSME我们后续再集中讨论。
3、切除线的划定
为了阐释清楚保证5cm的系膜切除，然后远端2cm甚至1cm的远端肠管距离，Heald教授开始画了这张图，主要是为了标识清楚距离肛提肌裂孔处5cm的肿瘤，而对于4cm、3cm、2cm、1cm和打算做ISR的肿瘤位置则未做图示，这就造成了几种误解：
1、图示的肿瘤位置，想要完成全系膜切除，不切开前壁腹膜返折很难进行肛提肌上间隙的游离，而图中标线给我们的是返折处即是前壁离断位置，这势必造成一种误解，游离完后壁后我们要将直肠系膜从远端直肠上逆行扒下来！
通常状况下如果不打开腹膜返折进行前壁游离，后壁和侧壁的游离也很难完成。
2、直肠肿瘤距离肛提肌裂孔处不足5cm的，很难从中找到答案，就又回到了5cm、2cm的怪圈，实际上针对于这部分肿瘤，简单理解就是要见到TME终点线，而后酌情闭合的时候把握出1-2cm的远端距离，这也正是TaTME术式的一个优点所在！
3、忽略了前壁系膜的存在，如图一直下去势必破坏前壁的系膜结构，直接暴露肠壁，会造成这一部分淋巴脂肪组织的残留！
本图片引自池畔教授TME终点线一文↑↑↑
对于中低位直肠癌我们的口号是：“没有残留！”
个人观点，不喜勿喷，欢迎留言讨论！
结尾还得为heald教授他老人家[根据相关法规进行屏蔽]，TME概念的提出，保证了正确的游离平面，使得一些淋巴结转移并未达到远端5cm位置的病人，在接受了非完全的TME手术后依旧达到了R0切除（END）。
发表于 2018-5-27 20:07
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发表于 2018-6-3 17:10
