发生不良事件，该不该第一时间上报护士长？

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发生不良事件，该不该第一时间上报护士长？

原创： 花小护  爱护120

事情发生：
于今日上午，我的实习生更换液体时由于身份核对执行不到位，将 20 床的一袋液体换到了 18 床，刚挂上，实习生就发现错误，并及时向 18床病人道歉。

告知患者两个床位针水是一样的，并不会产生不良的影响！病人表示，知道并不追究。

实习生以为已经解决了问题，抱着侥幸心理，没有将该事告知我。

后来，病人家属很有意见，找到护士长，要个说法。护长了解事情的经过，向病人和家属再三保证，事情才得到停息！

结果，我这个带教老师收到批评和罚钱，而实习生收到批评！
今日话题：出事后，该不该主动上报不良事件？还是采取只要不被查到，就无需上报呢？

花小护的观点是：发生不良事件，建议第一时间上报！如果是实习生，上报给带教老师，尤其是换错针水！这是因为：

患者会有心理阴影

首先不管病人有没有不良反应，在病人心理，如住院时间长的老患者，会担心这个担心对她/他的病情造成不良影响，当错误再次发生，会再次提起上一次差错，新账老账一起算，那时问题就会变得更复杂，那我们护士到时处理起来也会很被动。

挂错的药液，你要如何处理？


这些挂错的药只能弃之不用，不能再给另一个病人所用，药液便宜还好，可以在科室配一瓶，如果是进口药，那处理起来就很麻烦了！

另外，医院没有不透风的墙，很容易传出去！

有些药物是丙类药，病人 100% 自费，有些药物是病人外购药等等。有些药物价格甚至达上万元，你要如何处理这些药物的费用问题？

换错针水，怎么做？

1. 立即关闭调节器；

2. 更换正确的药液；

3. 向病人简单解释，安抚患者情绪；

4. 报告护士长，告知病人等事宜由护士长出面处理；

5. 报告医生，让医生知情；

6. 上报不良事件。

我们不良事件的发生恰恰暴露了问题，有些问题不是个人的问题，多数问题是系统的问题。只有发现问题，才能减少错误的发生！