脑出血、酒精戒断、谵妄发热案

S****f · 发表于 2018-5-25 06:42

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张某，男，82岁，素有高血压，慢性阻塞性肺病，酒依赖，每天要饮酒两餐白酒。因“头晕伴行走不稳3小时”2017年10月25日入院。头颅CT:右侧背侧丘脑出血，破入右侧脑室。右侧基底节区腔隙性脑梗塞。入院后20%甘露醇针脱水，胞磷胆碱针，乌拉地尔针，奥美拉唑针等治疗。入院第一至第四天体温在37-38摄氏度之间，病情尚平稳，于第五天晨（2017年10月29日）突发收缩压血压降低至100mmHg，同时出现烦躁不安，谵语，幻觉，高热，体温39.8摄氏度，经补液，对乙酰胺基酚，物理等降温，血压恢复到160/90mmHg，但仍然高热，无汗，烦躁，谵语，考虑酒精戒断，予以米氮平，维生素B1针等治疗，仍烦躁，谵语，神识模糊。
29日第一次中医会诊：谵语烦躁，面色潮红略暗，唇焦，全身皮肤干燥无汗且发烫灼手，舌体降红干枯且短缩后坠，无苔，如烤焦之荷叶，卷缩在里，竟不能及齿（拍照片困难）脉弦细数。

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脑出血CT图像
如何辨证用方？
如根据舌象，当为养阴生津固脱之参麦饮、养阴生津清热增液汤、黄连阿胶汤之类。
但仔细全面询查，患者有一典型特征：脐以上之半身皮肤干燥，脉络不显（浅表静脉塌陷），属津液干枯，阴绝津枯之象。脐以下之下半身皮肤水肿，脉络显露鲜明（脐以下腹壁浅表静脉贲张，下肢浅表静脉贲张）。
腹诊：腹满，特别脐以下少腹胀满，按之如气囊，叩之如气球。两上肢浅静脉萎陷，胸壁及脐以上浅静脉萎陷，但脐以下腹壁静脉贲张，双下肢静脉充盈贲张，显露，按之有张力，试以米醋灌肠，流出少许黄色水样便，未见硬结之大便。
处方：生大黄10g后下，芒硝6g分冲，桃仁10g,当归10g,赤芍10g,牡丹皮10g,厚朴10g,枳壳10g,西洋参片9g,生姜10g。当晚（29日）21:30时急煎服。
服后腹中咕噜作响，解了些许软便，腹胀气减轻，30日上午再服一剂。解三百克左右燥屎，腹胀好转，腹软，腹壁浅静脉及下肢静脉充盈好转，瘀热燥屎一去，阴阳交通，津液得复，上下交融，唇焦舌枯短缩竟有改善，下午能配合伸舌出来，腹满消失，脐以下腹壁静脉及下肢静脉平复如常，病人转为安静，当日体温下降至37.9℃。