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[病案讨论] 动脉夹层患者,夜间突然咯血,病情迅速恶化。

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发表于 2018-5-24 11:41 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者女性65岁,农民,主因腹痛2天就诊于我院急诊,完善头颅CT胸部CT,上腹部CT,主动脉造影等检查,明确诊断主动脉夹层,建议去上级医院手术治疗,患者家属拒绝,收入重症医学科,昨日家属要求转入我科保守治疗,患者血压99/70毫米汞柱,心律98次每分,夜间突然咯血,约10分钟意识丧失,呼吸停止,心律下降,经心肺腹术,患者无自主呼吸循环建立,家属放弃治疗。

大家分析一下咯血的原因?

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此消息发自Android版诊疗助手
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发表于 2018-5-24 19:03 | 显示全部楼层
头颅,胸部,腹部ct提示:两侧放射冠,基底节区多发腔隙性脑梗死,脑萎缩,左肺上叶结节,两肺炎性病变,纵膈结构紊乱,升主动脉增粗,内可疑条形高密度影,建议CTA检查,心包积液,肝脏多发低密度灶,建议进一步检查,胆囊壁厚,囊液密度增高,符合胆囊炎征象,少量腹水,

胸主动脉造影检查,主动脉夹层,病变累及范围为主动脉根部至右侧髂总动脉,右侧肾动脉受累,位于假腔,肝右叶异常强化灶,考虑血管畸形,

心脏彩超,室间隔厚,升主动脉重度狭窄,左室收缩功能减低,左室射血分数30%,心包积,
心电图大致正常。

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发表于 2018-5-29 21:35 | 显示全部楼层
咯血是肺部疾病常见症状之一,引起咯血的原因很多,常见的疾病:1.呼吸系统疾病支气管扩张、支气管肺癌肺结核肺炎肺脓肿、支气管结石症等,2.心血管疾病如二尖瓣狭窄、先天性心脏病肺栓塞、肺血管炎等。3.血液系统疾病或风湿性疾病。


但是本患者65岁老年女性,表现为腹痛,入院后胸主动脉造影提示主动脉夹层,病变累及范围为主动脉根部至右侧髂总动脉,右侧肾动脉受累,位于假腔,从以上情况看主动脉夹层为Debakey分型 I型,由于主动脉夹层累及主动脉根部,冠状动脉开口于主动脉根部,因此不排除冠状动脉受累可能;患者存在心包积液不排除主动脉夹层破裂入心包导致心包内积血可能,不知心包积液量多少,是否存在严重心脏压迫不得而知。

对于主动脉夹层患者出现咳血可能为:

1.Ⅰ型主动脉夹层穿透气管,血液灌入肺内,CT可以表现斑片影,还有血液倒灌,为细菌生长提供环境,肺部屏障功能减低,导致肺部感染。对于旧日老师这个患者这个原因的可能性很大。
2.主动脉夹层病人因累积冠状动脉开口或者主动脉内撕裂的内膜片阻塞冠脉口发生急性心梗,以右冠脉口被堵多见,可发生下壁心梗。
3.主动脉夹层导致主动脉关闭不全出现左心衰,压迫肺动脉出现肺栓塞体征,都可能出现咳血。

本患者夜间突然咯血,约10分钟意识丧失,呼吸停止,心律下降,经心肺腹术,患者无自主呼吸循环建立。考虑咯血为主动脉夹层穿透气管。

个人浅见

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