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[临床经验交流] 病例故事——迟来的诊断

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发表于 2018-5-17 07:17 | 显示全部楼层 |阅读模式

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症状不典型,诊断应慎重;老年肩部痛,辨因不轻松。

一例高龄患者,难缠的肩痛背后隐藏着什么秘密?迟来的诊断又会造成怎样的问题?

病例与分析

女患,91岁,离休干部。因左肩部疼痛20余天就诊。询问病史得知:20余天前,患者无明显诱因地出现左侧肩部疼痛,呈持续性疼痛且有逐渐加重趋势,不伴肢体麻木症状,亦无咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状。病后,曾按“冠心病肩周炎颈椎病”等治疗,无明显疗效。既往有胃病史多年,曾出现出血1次,在当地医院治疗后未再发作出血。有高血压、冠心病史5年,服药不规律。最近1年来出现活动后喘息,体力活动受限,胸闷气短,伴有夜间阵发性呼吸困难,需坐起休息后缓解。2年前患脑梗死,已治愈,未留后遗症。否认糖尿病、慢支史。个人史、家族史无特殊,无烟酒等不良嗜好。

现在,我们按时间先后顺序梳理一下病史线索:高龄女性患者,既往有胃病史多年,曾出过血,经治疗后基本痊愈;患有高血压、冠心病5年,治疗不规律,病情近1年来有加重趋势,出现夜间阵发性呼吸困难表现。2年前患脑梗死,已治愈。入院前20多天出现左肩疼痛不伴其它伴随症状。上述线索提示患者的肩部疼痛可能与不典型心绞痛、肩周炎、颈椎病等因素有关。但是病史告诉我们:曾按“冠心病、肩周炎、颈椎病”等治疗,无明显疗效。似可基本排除。那么,患者的肩痛原因到底是什么?既往胃病史与肩痛有没有联系?

查体:体温36.5°C,脉搏110次/分,呼吸22次/分,血压150/90mmHg。老年女性,意识清楚,言语清晰,查体合作,问答合理。皮肤及黏膜无苍白、黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,口唇紫绀,颈静脉充盈。眼球运动自如,双瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,光反射灵敏。心界左下扩大,心音低钝,律齐,各瓣膜无病理性杂音。肺、腹检查无异常。脊柱、四肢无畸形,左肩关节未见红肿,无活动异常,双踝部水肿,余关节活动不受限,双侧足背动脉搏动可触及。神经系统查体未发现异常。辅助检查:心电图:窦性心动过速,左室肥厚劳损,继发ST-T波改变。颈椎片提示颈椎退行性病变。随机血糖6.0mmol/L;血粪尿三大常规无异常。

一般内科检查与神经系统查体未发现明显异常。辅助检查所见支持冠心病、颈椎病的诊断。入院后应该进一步完善颈椎、冠心病相关检查,了解颈椎病椎间盘病变特点以及冠心病心功能信息,以便进一步指导治疗。患者肩部疼痛无外乎两大类疾病:其一肩部本身病变,病史中已被排除;其二肩外病变,有三类:①颈源性疾病,其中颈椎病最常见,尚待排除;②胸源性疾病:多见于胸廓与心肺疾病。如胸廓出口综合征、肺尖癌或转移癌、冠心病等,尚待进一步排除;③腹源性疾病:最常见于胆系感染、胆源性疾病。但患者常伴右肩痛而非左肩痛。本例既往有胃病出血史,虽经积极治疗未再出血。但是鉴于患者为高龄人群,需动员做胃镜进一步了解胃部疾病的性质。

患者入院后完善检查,结果如下:血沉不快,心梗三项无异常;肝肾功无异常;肿瘤标志物未见异常;D二聚体轻度增高;胃镜提示慢性萎缩性胃炎,未见胃溃疡或胃部肿块;左肩关节正侧位片无异常;颈椎CT提示颈椎生理曲度变直,诸椎体上下缘呈唇样增生,边缘骨质毛糙,轴位像见C5/6、C6/7间盘后缘向后稍膨出,硬脊膜囊轻度受压,椎管前后径未见明显狭窄,黄韧带略增厚,椎旁未见异常软组织影,椎管内未见异常。意见:C5/6、C6/7间盘轻度膨出,颈椎退行性病变。胸部X线:双肺门影增浓、紊乱,于左肺上叶肺尖部位可见不规则斑片状高密度影,边缘欠清晰,大小约3X4cm,内未见空洞影,心脏呈主动脉型,心影增大,心胸比率大约0.6.双侧肋膈角锐利。意见:1.左肺上叶占位性病变,考虑肺癌可能性大;2.肺淤血改变。建议肺部CT被拒绝。发现肺部占位后,鉴于患者高龄,其家属拒绝其他检查,要求出院。

最后诊断:1.Pancoast瘤(左上肺内占位,考虑肺尖癌可能);2.冠心病合并心衰、不稳定型心绞痛;3. 高血压病(2级,高危);4. 颈椎病;5.慢性萎缩性胃炎。

病例思考

高龄女患者,基础疾病多,千头与万续,肩痛肺病裹。

迟来的诊断,竟然是最危险的。

1.左肺内占位病变,属于隐匿性病灶,患者缺乏呼吸道症状,可以解释肩部疼痛症状吗?

回过头来看病例,肩痛是患者此次就诊的主诉。左肩痛出现在入院前20余天,虽经积极按冠心病或颈椎病处理,疼痛无缓解,考虑另有他因;由于老年人基础病较多,一度混淆了医者的视线,入院后影像学资料意外发现的左肺内占位成为本例肩痛的可能原因。Pancoast瘤是1932年由美国放射学家Pancoast首先描述的。凡是肺尖部的任何病变压迫或侵犯了C8、T1神经根、交感神经节或星状神经节,而产生一系列特殊症状和体征者,均属于本病范畴。肺尖部上方是胸腔出口部,邻近有许多神经根和神经。当肺尖周边部发生癌肿后,不断发展的癌细胞直接压迫或侵犯这些神经,使病人出现类似肩周炎的症状,据临床观察,这种疼痛是以腋下为主,并有向上肢内侧放射的火灼样疼痛,夜间最为严重,会影响肩部和上肢的活动。

2.本例有高血压、冠心病心绞痛史,同时也有颈椎病存在,是诊断冠心病,还是诊断颈心综合征?

仔细评估患者临床信息就会发现,患者出现临床症状与发现高血压在时间上基本一致。而且心血管疾病指向性强,在外按心血管疾病治疗有效。只是治疗不规范,病情在波动中进展,以致出现心衰症状;患者颈部影像资料提示患者有颈椎病,但以颈椎退行性病变为主,间盘膨出不严重,而且并未引起除肩痛外其他相应体征,虽然颈椎病引起的颈心综合征有本例心血管类似临床表现,但由此引起心衰者罕见;所以,临床上考虑本例患者颈椎病不是主因。临床应该诊断为高血压病和冠心病为宜。

病例启示:

肺尖癌位于肺的周边,咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状在早期并不常见,容易"迷惑"人。有统计资料表明,老年人肺癌并伴有肩臂痛的发生率为7.2%。因此,对于老年人来说,如果出现上述症状,经过常规治疗不见好转,甚至反而出现加重的趋势,需查查肺部,排除肺尖癌的可能。肺尖癌并发肩臂痛的发生率在老年患者中较高。老年人若出现逐渐加重的肩臂痛,伴有呼吸道症状,经治疗无效时,要警惕有无肺癌,应做相关检查,及时做出诊断,争取早发现、早治疗,提高生命质量。


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