病例故事——喜忧参半的手足口病

a****生

我国手足口病(hand-foot-mouth disease， HFMD)疫情呈现隔年高发的特点，今年3月份国家卫健委曾表示，今年是高峰年并已进入流行期，国家卫健委4月23日通报了手足口病疫情情况，截至4月20日，今年全国累计报告手足口病病例14万多例，从发病人群看，5岁以及以下儿童是主要人群，占94%。仍然符合以往的儿童患病多，成人患病少的流行总趋势。我们有理由相信，随着中国自主研发使用的灭活肠道病毒71型（EV71）疫苗的应用，EV71型重症病例将明显下降。防止形势可谓喜忧参半。
说一个身边发生的儿童HFMD的病例，聊一聊HFMD诊断思路，流行以来，对于工作的影响及感悟。
3岁男孩因“发热5天，皮疹3天”来诊。咨询病史可知：5天前出现发热，多于37.5～39℃之间，伴轻度咳嗽，有痰，食欲尚可。3天前发现手足部和口腔黏膜出现散在红色小丘疹，并渐增多，部分疱疹，臀部散在小丘疹。精神不振，食欲下降，时有恶心、呕吐。入院前晚上出现烦躁不安，睡眠不好，伴畏寒、寒颤表现。在外给予退热药物处理，疗效不好。
根据患儿急性起病，发热，皮疹。临床诊断手足口病基本成立。现在遇到的问题：患儿是一般病例还是重症病例？
先来看看查体情况：T：39.2℃, R：26次/分，P：130次/分，BP：80/50mmHg， 精神萎靡，嗜睡，手足部及口腔黏膜散在小丘疹，部分疱疹；臀部散在小丘疹。浅表淋巴结无肿大。颈部无抵抗感。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心音有力，律齐，各瓣膜区无杂音。腹软，肝、脾未扪及。神经系统检查未见异常。
上述查体信息与病史信息基本一致，没有其它特别的发现。全面评估患儿病情，病史、查体和辅助检查三者缺一不可。
再来看看本例辅助检查，血常规+CRP+SAA三联检+肠道病毒71抗体IgM结果：WBC16.20X10^9/L,N52.8%,L42.6%,Hb125g/L,PLT296X10^9/L；CRP61.6mg/l；SAA498.68mg/L；肠道病毒71IgM抗体阳性。CR片提示左上肺炎。
问题来了，虽然查体未见肺炎体征，但胸片提示左上肺炎。患儿WBC16.20X10^9/L,可能与合并肺炎有关，但EV71抗体IgM阳性是发生重症手足口病的危险因素。排除普通病例。初步诊断“重症手足口病，左上肺炎”。上报疫情，填写传染病报告卡。同时，立即转往专科医院治疗。
思考与启示
1.HFMD流行带来的思考
HFMD是肠道病毒引起一种常见的急性传染病之一。以发热、口腔黏膜疱疹或溃疡、手、足、臀等部位皮肤出疹为主要特征。大多数HFMD呈良性经过,预后良好,但EV71有明显的嗜神经性,是引起手足口病重症病例的重要病原。少数中枢神经系统受累严重的患者,皮疹表现并不突出，但病情可于短时间内发生神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema，NPE）严重并发症,死亡率和致残率高。应该引起临床高度重视。专家认为：以下7点患儿可能发展为重症病例危重型（选自《中国HFMD诊疗指南（2018）专家讨论稿》）：①持续高热，体温（腋温）大于39°C，退热效果不佳。②神经系统表现 出现精神萎靡、头痛、眼震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等。③呼吸异常 呼吸增快、减慢或节律不整。如安静状态下呼吸频率超过30-40次/分，需警惕神经源性肺水肿和肺出血。④循环功能障碍 心律增快，出冷汗、四肢末梢发凉，皮肤发花，血压升高，毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）。⑤外周血白细胞计数升高（≥15.0x10^9/L），除外其它感染因素。⑥血糖升高，出现应激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L。⑦血乳酸升高，出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L。其升高程度可作为判断预后的可靠指标。
（1）治疗措施：提高诊断警惕性、及时识别出重症病例的早期临床征象和采取“关口前移”预防性干预措施是降低HFMD病死率的关键环节。重症HFMD合并NPE的治疗原则为以脱水降颅压、大剂量激素和静脉用丙种球蛋白冲击，以及呼吸循环支持治疗为主的综合治疗措施。
（2）预防措施：①加强疾病监测，准确处置疫情，加强传染源的监控是阻断该病的发生的主要措施。②推广接种疫苗，保护易感人群。目前，中国自主研发使用的灭活EV71疫苗可以预防100%的由EV71引起的重症HFMD。6个月到3岁以下的孩子特别有必要接种，因为重症病例绝大多数发生在这个年龄段。不过，接种EV71疫苗并不意味着可以预防所有的HFMD，因为引起HFMD的肠道病毒有很多型别，常见的包括柯萨奇A组16型、6型、10型等等。③开展健康教育，完善防范应对措施是控制HFMD流行的重要一环。健康教育能有效地控制HFMD的传播与流行，把预防HFMD的知识告诉社区群众，让社区群众懂得怎么预防HFMD。近30年来，HFMD在亚太地区发生过多次较大规模的暴发或流行，报告的人群中不乏成年病例。随着疫情的发展，手足口病感染人群也发生着变化。对成人患者和隐性感染者的重视和防范应纳入新的HFMD防止策略，完善HFMD防止体系。HFMD的流行问题值得深入研究与探索。
2.本例带给我们的启示
（1）HFMD流行近年来曾出现流行病毒变异，比如，2013 年北京地区手足口病高峰时间延长，出现了非 EV71 非 CoxA16 型肠道病毒。但总的来看，国内流行的主要病原体仍是以EV71和CVA16为主。由于EV71有明显的嗜神经性,是引起重症的危险因素，因此，流行期间筛查EV71，不可或缺。
（2）基层诊断HFMD时必须注意合并症的发生。本例病史信息中显示患儿轻度咳嗽、有痰，查体未见肺炎体征，但胸片提示左上肺炎。因此，常规胸部辅助检查是必要的，这样能避免漏诊，更好地评估病情。
（3）尽管HFMD有其季节性高发特点，但流行地区全年均有散在病例发生，而且HFMD报告的人群中不乏成年病例。随着疫情的发展，成人HFMD患者可能呈现上升趋势。因此，HFMD防止仍然任重道远。
（4）2008年5月2日，中华人民共和国卫计委正式将手足口病纳入丙类传染病管理。因此，临床上**或临床诊断病例必须按传染病管理条例管理规定，在规定时间内报告疫情和填写传染病报告卡并上报。

J****3

anne医生你好，这篇手足口病病例，能否转载给基层诊所医生作为学习案例呢？

J****3

anne医生你好，这篇手足口病病例，能否转载给基层诊所医生作为学习案例呢？

a****生

Johnnywang123 发表于 2018-06-01 17:42:24
anne医生你好，这篇手足口病病例，能否转载给基层诊所医生作为学习案例呢？ ...

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