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[病例讨论] 肺炎治疗遇到的特殊问题(4)肺炎合并先心病室缺(总结)

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发表于 2018-5-10 07:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 anne医生 于 2018-5-20 06:16 编辑

  一般情况:患儿,男,9月。
    主诉:发热、咳嗽5天,加重伴喘息2天。
    现病史:患儿于5天前受凉后出现咳嗽,咳嗽呈阵发性非痉挛性,有痰,伴发热,体温最高38.5°C,无畏寒、寒颤,无恶心呕吐,无腹泻,在外口服药物治疗(具体不详),咳嗽症状无好转,2天前症状加重,同时出现喘息,给予阿莫西林颗粒抗感染、氨溴索糖浆化痰、沙丁胺醇雾化吸入平喘等治疗,咳喘症状不见减轻,为进一步治疗,于今日转来我院就诊,完善检查,门诊以“1.支气管肺炎 ;2 先心病,室间隔缺损”收入院。患儿发病以来,精神不佳,睡眠及饮食差,小便量少。
    既往史:既往患有先心病室间隔缺损,未予治疗。平素体质差,易于感冒。无肝炎、结核等传染病史接触史,按计划接种疫苗。无手术、输血及外伤史,无食物及药物过敏史。
    个人史:足月顺产,生时哭声响亮,无青紫及窒息。营养发育同正常健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
    家族史:父母身体健康,非近亲婚配。家族中无遗传病和传染病史。母孕期健康。
    体检:T 38.2℃   P126 次/分   R30次/分   Wt8.5Kg  神志清,精神不振,生长发育差,消瘦,查体欠合作。全身皮肤粘膜干燥,未见皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常,无畸形。头发分布均匀,有光泽。眼窝凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射及调节反射正常。鼻腔通气可,未见分泌物。耳廓无畸形,外耳道无异常及分泌物。口唇干燥,呈樱红色,咽部轻度充血,双扁桃体无肿大。颈无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动对称,吸气三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可闻及干、湿罗音。心前区无隆起,心界叩诊正常,心率126次/分,律齐,心音有力,胸骨左缘Ⅲ~Ⅳ肋间有4级粗糙收缩期杂音,向心前区传导,伴收缩期细震颤。腹部平坦,腹壁静脉不显露,未见胃肠蠕动波,腹胀,无压痛和反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,叩诊鼓音,肠鸣音活跃。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,双侧下肢无浮肿,腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,双侧巴氏征阴性,克氏征阴性,布氏征阴性。
    辅助检查: 血常规+CRP+呼吸五项: 白细胞计数:12.9x10^9/L,血红蛋白:106g/L,血小板计数:195.0x10^9/L,淋巴细胞比率:26.40%,中性粒细胞比率:75.6%;超敏C-反应蛋白:28mg/l;呼吸道五联检测:呼吸道合胞病毒IgM:弱阳性,肺炎支原体抗体IgM:阴性,柯萨奇病毒IgM:阴性,腺病毒IgM:阴性,肺炎衣原体抗体IgM:阴性。胸片示支气管肺炎。尿常规:(-)。
     初步诊断:1.支气管肺炎;2.先心病,室间隔缺损  
     根据上述信息,讨论以下问题:
1.既往病史明确,此次入院是否还做心脏彩超?为什么?
2.本例除常规治疗外,还需注意哪些问题?
3.先心病室缺选择外科手术治疗,什么年龄最好?什么情况下不能手术?

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发表于 2018-5-15 16:22 | 显示全部楼层
如果室间隔缺损很小,一部分有可以自行闭合的可能性,存在于肌部的室间隔缺损尤其如此,存在于三尖瓣隔瓣下的缺损也会由于和周围组织粘连,使分流量有减小的可能。即使未自行闭合,通常也不会带来严重的健康问题。
如果室间隔缺损较大,在出生后的几个月里就可以对患儿产生严重的影响。在出生后最初的1-2周以后,随着患儿右心室的压力下降,血流开始从左心室通过室间隔缺损流入到阻力相对较低的右心室,并逐渐产生充血性心力衰竭。肺动脉血流量就持续增多,使得肺血管壁就会因此增厚,产生严重的肺动脉压增高的后果,晚期还会发展为紫绀。肺动脉压早期增高是可逆的,但是逐渐会进展为不可逆的病变。
从外科手术角度看,患儿在半岁以前,由于体重较小,脏器发育不完善,组织脆弱,手术属于高风险区域。而当患儿体重在10kg以上,年龄达到1岁以上,手术风险会大大下降,并稳定在较低风险区域。我们建议:
1.   当婴幼儿最初被发现有室间隔缺损时,通常不推荐立即进行手术治疗,而是进行临床观察,或者通过药物治疗充血性心力衰竭,让室间隔缺损随着时间延续而自行闭合。
2.   室间隔缺损较大时,如果患儿在最初的几个月里生长发育良好,说明室间隔缺损的大小不会引起充血性心脏衰竭,则可以继续观察,争取达到前述的低风险区域后,再尽早手术。
3.   如果患儿室间隔缺损较大,并伴有中度以上肺动脉高压,在最初的几个月里就已经出现了发育差,并合并充血性心力衰竭,反复呼吸道感染,则往往需要及早手术,甚至要在手术高风险区域内手术,由于手术风险大,患儿家长务必慎重考虑。
还要提醒一点,如果患儿的房间隔缺损和室间隔缺损的大小和症状不符,要警惕合并其他心脏畸形的可能,建议复查超声心动图检查,或到大的心脏中心确诊治疗!

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 楼主| 发表于 2018-5-20 06:16 | 显示全部楼层
问题讨论
1.既往病史明确,此次入院是否还做心脏彩超?为什么?
此次肺炎就诊,存在基础病室缺,需要做心脏彩超了解心功能状况及肺动脉压力状况。指导诊断与治疗。
2.本例除常规治疗外,还需注意哪些问题?
注意预防心衰,输液速度,加强营养与支持治疗。
3.先心病室缺选择外科手术治疗,什么年龄最好?什么情况下不能手术?
(以下内容选自360百科)
原则上,室间隔缺损确诊之后,除有禁忌证(见下述)之外,应择期手术,缝合或修补缺损,以避免发生细菌性心内膜炎、影响发育和正常生活、甚至丧失手术时机。 小口径缺损有自行闭合可能,婴幼儿期暂缓手术;中、小口径缺损病理生理影响不著,以在学龄前手术为宜;大口径缺损,心肺功能受损较重,特别是经积极内科治疗仍频发呼吸窘迫综合征者,如延以时日,自然死亡率较高,且因其肺血管继发性病变发展早而快,常失去手术机会,或手术过晚致使手术死亡率太高,以及手术后康复较差等,因此主张在2岁内手术。高位缺损伴有主动脉瓣脱垂者,为防止瓣叶因长期脱垂发生结构松弛、瓣缘延长等继发性改变,和主动脉瓣关闭不全进一步加重,宜及早手术。并存房间隔缺损、动脉导管未闭等畸形者可同期手术纠治。合并主动脉缩窄者,可先行解除缩窄手术,然后视血流动力学情况,再择期修补室间隔缺损。合并左室流出道狭窄,特别是狭窄段位于缺损远侧者,必须同期纠正 治,否则会因缺损修补后,减压“活门”不复存在,使左室压力剧增,导致左心衰竭危及生命。   

手术禁忌证:出现下列情况者,说明病期过晚,已失去缺损修补手术时机,如勉强为之侥幸度过手术关,亦无临床效果,而且有手术加速其恶化致死之虞。

①静止和轻度活动后出现紫绀,或已有杵状指(趾)。

②缺损部位的收缩期杂音不明显或已消失,代之以因肺动脉高压产生的P2亢强或肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音(Graham Steell杂音)。

③动脉血氧饱和度明显降低(<90%);或静止时为正常临界水平,稍加活动即明显下降。

超声多普勒检查,示心室水平呈以右向左为主的双向分流或右至左(逆向)分流。

⑤右心导管检查,示右心室压力与左心室持平或反而高出;肺总阻力>10Wood单位(800dyn、s、cm-5);肺循环与体循环血流量比值<1.2;或肺循环阻力/体循环阻力比值>0.75。
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